主持或主治解决本专业疑难问题川崎病疑难病案分析.docVIP

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主持或主治解决本专业疑难问题

病案分析报告或技术工作报告

单位：**区人民医院申报人：周**申报职务：副主任护师所在科室：儿科

解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例

1例川崎病病例分析报告

护理疑难病例讨论记录:

时间：2023年7月25日

地点：儿科健教室

主持人：周**主管护师

参加人员：

病案介绍

1、患者：性别：女年龄：5岁4月住院号：443566

2、5天前，患儿无明显诱因出现发热，体温波动，具体不详，稍咳嗽，双侧颈部淋巴结多发肿大，无抽搐、无流涕、无恶心呕吐、无腹胀腹泻，在义乌中心卫生院完善血常规、颈部淋巴结彩超、心电图等检查，予以输液及口服药物治疗，具体不详，症状无缓解，近两日出现口唇皲裂、杨梅舌，故来我院就诊，门诊血常规：WBC:9.06×10^9/L，NEU%:56.4%，LYM%:35.0%，CRP：29.44mg/L，肺炎支原体抗体阴性。胸部正位片提示未见明显异常。门诊拟诊“川崎病”收治入院。病期，患儿精神、纳食、睡眠欠佳，大小便正常。既往体健,否认结核、肝炎等传染病史,否认有药物及食物过敏史,否认重大外伤及手术史。

3、查体：体温：38.4℃，心率：122次/分，呼吸：36次/分，血压：98/71mmHg；体重:17.5kg,血氧饱和度:98%，

一般状况：神志清楚，精神欠佳，呼吸平稳，全身皮肤无黄染，腹部皮肤散在皮疹,鼻翼无扇动，口唇无发绀，口唇皮肤红肿、皲裂，咽红，杨梅舌，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，双侧颈部淋巴结肿大，两肺呼吸音粗，可闻及固定干湿性啰音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，四肢活动自如、无畸形，肌张力正常，病理反射未引出。

4、专科情况：无

5、实验室检查：

血常规：WBC:9.06×109/L，NEU%:56.4%，LYM%:35.0%，CRP：29.44mg/L，肺炎支原体抗体阴性。

6、辅助检查：

胸部正位片提示未见明显异常。。

二、初步诊断：

1、黏膜皮肤淋巴结综合征[川崎病]

三、诊断依据

1、发热5天，????

2、查体：体温：38.4℃，心率：122次/分，呼吸：36次/分，血压：98/71mmHg；精神欠佳，腹部皮肤散在皮疹,口唇皮肤红肿、皲裂，咽红，杨梅舌，双侧颈部淋巴结肿大，两肺呼吸音粗。

四、鉴别诊断：

1.猩红热：支气管肺炎：支持点：发热；不支持点：患儿两肺未闻及干湿性啰音，必要时完善胸片等检查明确诊断。?

2.流行性感冒：支持点：发热；无呼吸道卡他症状，近期无流行性病学史。

五、诊疗计划

1、按儿科护理常规，清淡饮食，一级护理；?

2、完善相关检查：大小便常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、肺炎支原体及血培养、凝血功能、白介素、EB病毒、巨细胞病毒、脑钠肽、心电图、心脏彩超等相关检查；

3、予以阿莫西林克拉维酸钾抗感染，明确诊断后丙种球蛋白调节免疫，维生素C、维生素B改善循环、补充维生素，阿司匹林抗凝及补液等对症支持治疗。

六、护理讨论记录：

周**主管护师：针对病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论，希望大家根据病人目前提出相关护理问题，为病人的护理提供积极有效的措施。

王**护师1.体温过高：感染，免疫反应。

护理措施：

1.降低体温，保持病室温度在22-24度，湿度在50%-60%。保持病室安静，通风，必要时遵医嘱给予退热剂。

2.密切监测患儿体温变化及伴随症状,体温过高时给予物理降温，观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥的发生。

3.鼓励患儿多饮水，及时更换湿衣裤，保持皮肤清洁干燥。

4.给予清谈的高热量、高维生素、高蛋白的流质或半流质饮食。

5.密切观察药物的疗效及副作用，一旦发生，及时处理。

护理评价：7月20日患儿体温降至正常。

2.皮肤粘膜完整性受损：小血管炎。

护理措施：

1.评估皮肤粘膜受损情况，保持皮肤清洁，衣服质地柔软而清洁，减少对皮肤刺激。

2.每次便后清洁臀部。勤剪指甲，以免擦伤，抓伤。

3.口腔护理：评估患儿口腔卫生习惯及进食能力，观察口腔黏膜病损情况，每日口腔护理2-3次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口，以保持口腔清洁，防止继发感染与增进食欲，口唇干裂可涂护唇油。

护理评价：患儿未出现皮肤粘膜感染现象。

3.焦虑：家长缺乏对疾病的正确认识。

护理措施：

1.向家属解释疾病的治疗方案、护理注意事项及疾病的自然转归过程，使之能得到有关知识，减轻心理压力及焦虑情绪。

2.理解家属对患儿有可能猝死而产生的不安心理，予以安慰，加强情感交流。

3.为患儿制定适宜的床上的娱乐活动，多给患儿精神安慰，以减少其精神刺激和不安，并建议家长也参与其中，减轻其焦虑及恐惧情绪。

4.指导及配合家属参与患儿的饮食喂养、皮肤护理及其他生活护理。

护理评价：目前家