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编号：
北京市传统医学师承人员
学习记录手册
学生姓名
指导老师
所在学习机构
北京市中医管理局
北京中医协会
2015年制
说明
1、本手册由北京市中医管理局、北京中医协会统一印制。
2、手册内容须用蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求字迹清晰。
3、手册内容应如实填写，不得弄虚作假。
4、病案记录表每一诊次填写一份，用蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求字迹清晰，并按年度装订成册。
5、理论学习记录表每次填写一份，用蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求字迹清晰，并按年度装订成册。
6、病案记录表、理论学习记录表。
7、申请参加出师考核时须向北京中医协会提交此手册及装订成册的病案记录表、理论学习记录表。
一、师承人员情况表
师承人员
姓名
性别
出生年月
最高学历
毕业学校及时间
指导老师
姓名
职称
专业
执业机构
师承学习
起止时间
年月日至年月日
学习计划
签名：
年月日
指导老师意见：
（签名）：
年月日
指导老师所在机构意见：
（盖章）
年月日
北京市中医管理局意见：
（盖章）：
年月日
二、临床实践记录（按周计算）
2-1-1第一年度
周
出诊时间
指导老师签字
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注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。
医疗机构管理部门负责人：（盖章）
年月日
2-1-2第一年度
周
出诊时间
指导老师签字
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注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。
医疗机构管理部门负责人：（盖章）
年月日
2-2-1第二年度
周
出诊时间
指导老师签字
1
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注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。
医疗机构管理部门负责人：（盖章）
年月日
2-2-2第二年度
周
出诊时间
指导老师签字
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注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。
医疗机构管理部门负责人：（盖章）
年月日
2-3-1第三年度
周
出诊时间
指导老师签字
1
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26
注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。
医疗机构管理部门负责人：（盖章）
年月日
2-3-2第三年度
周
出诊时间
指导老师签字
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注：出诊时间须填写出诊总时数，满
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