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2024口腔门诊医保管理制度

一、组织管理

1.成立医保管理小组：口腔门诊成立以负责人为组长，医生、护士、财务人员等相关人员为成员的医保管理小组。明确各成员的职责分工，定期召开医保工作会议，研究解决医保管理中存在的问题。

2.配备医保专（兼）职管理人员：指定专人负责医保日常管理工作，包括医保政策宣传、参保人员登记、费用结算、信息上传等。医保专（兼）职管理人员应具备良好的业务素质和责任心，熟悉医保政策和业务流程。

3.加强人员培训：定期组织全体员工参加医保政策法规和业务知识培训，提高员工对医保政策的理解和执行能力。新入职员工必须经过医保培训后方可上岗。

二、医保政策宣传与咨询

1.设置宣传栏：在门诊显著位置设置医保政策宣传栏，及时公布医保政策、报销范围、报销比例、办理流程等信息，方便参保人员了解医保相关知识。

2.发放宣传资料：制作医保宣传手册、折页等资料，向参保人员免费发放，宣传医保政策和门诊的医保服务内容。

3.开展咨询服务：设立医保咨询台，安排专人负责解答参保人员的医保咨询问题，提供医保政策咨询、就医指导等服务。

三、就医管理

1.严格执行医保就医规定：接诊医生应认真核对参保人员的医保凭证，确保人证相符。严格按照医保政策规定的就医流程和范围为参保人员提供医疗服务，不得推诿、拒绝参保人员就医。

2.合理诊疗：医生应根据参保人员的病情，按照临床诊疗规范和医保政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药。不得过度检查、过度治疗、过度用药，不得开人情方、大处方。

3.规范病历书写：医生应认真书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、规范。病历记录应与实际诊疗情况相符，不得伪造、篡改病历。医保病历应单独管理，以备医保部门检查。

4.做好转诊转院管理：对于超出门诊诊疗范围或因病情需要转诊转院的参保人员，医生应按照医保政策规定的程序为其办理转诊转院手续，并做好相关记录。

四、收费管理

1.严格执行医保收费标准：门诊应严格按照物价部门核定的收费标准和医保政策规定的报销范围收取费用，不得擅自提高收费标准、自立项目收费或分解收费。

2.规范收费流程：收费人员应认真核对参保人员的医保凭证和费用明细，确保收费准确无误。在收费时，应向参保人员提供费用清单，注明收费项目、收费标准、数量、金额等信息。

3.及时结算费用：门诊应按照医保部门的规定及时与参保人员结算医疗费用。对于符合医保报销条件的费用，应按照规定进行报销；对于不符合医保报销条件的费用，应向参保人员说明情况并由其自行承担。

4.加强费用审核：医保专（兼）职管理人员应定期对门诊的医保费用进行审核，检查收费是否合理、合规，有无违规收费行为。对于发现的问题，应及时进行整改。

五、药品和医用耗材管理

1.严格执行医保药品和医用耗材目录：门诊应按照医保部门公布的药品和医用耗材目录，配备符合医保报销范围的药品和医用耗材。不得使用医保目录外的药品和医用耗材替代医保目录内的药品和医用耗材。

2.规范药品和医用耗材采购：门诊应从合法的渠道采购药品和医用耗材，确保药品和医用耗材的质量安全。采购的药品和医用耗材应具有合法的资质证明和质量检验报告。

3.加强药品和医用耗材库存管理：建立药品和医用耗材库存管理制度，定期对库存药品和医用耗材进行盘点，确保账物相符。对于过期、失效、变质的药品和医用耗材，应及时清理销毁。

4.合理使用药品和医用耗材：医生应根据参保人员的病情，合理使用药品和医用耗材。不得滥用药品和医用耗材，不得使用高价药品和医用耗材替代低价药品和医用耗材。

六、信息管理

1.建立医保信息系统：门诊应配备与医保部门联网的信息系统，实现医保费用的实时结算和信息上传。信息系统应具备数据采集、存储、传输、查询、统计等功能，确保医保信息的准确、及时、安全。

2.加强医保信息安全管理：制定医保信息安全管理制度，加强对医保信息系统的安全防护，防止医保信息泄露、篡改和丢失。信息系统操作人员应严格遵守操作规程，不得擅自泄露医保信息。

3.及时上传医保信息：门诊应按照医保部门的要求，及时、准确地上传参保人员的就医信息、费用信息等医保数据。不得虚报、瞒报、漏报医保信息。

七、监督检查与考核

1.建立内部监督检查机制：医保管理小组应定期对门诊的医保管理工作进行内部监督检查，检查医保政策执行情况、就医管理情况、收费管理情况、药品和医用耗材管理情况等。对于发现的问题，应及时进行整改。

2.接受医保部门的监督检查：门诊应积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。对于医保部门检查发现的问题，应按照要求及时进行整改，并向医保部门提交整改报告。

3.建立考核机制：将医保管理工作纳入门诊绩效考核体系，对医保管理工作成绩突出的部门和个人进行表彰和奖励；对医保管理工作不力、存在违规