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原发免疫性血小板减少症妊娠期诊治专家共识
【摘要】
原发免疫性血小板减少症(ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病。妊娠合并ITP患者病情可随妊娠的进展而加重,导致妊娠期及分娩期出血风险增加,部分妊娠合并ITP患者分娩的新生儿可发生新生儿血小板减少症。规范管理妊娠合并ITP可以有效降低ITP患者的出血风险,改善母儿结局。但因妊娠合并ITP发生率较低,缺乏高质量的循证医学证据,临床存在诊疗不规范及过度诊疗现象。为进一步规范ITP的妊娠期管理,中华医学会妇产科学分会产科学组组织多学科专家,在参照国内外相关指南的基础上,共同讨论制定本共识,旨在为我国妊娠合并ITP的诊治提供指导性意见。
原发免疫性血小板减少症(primaryimmunethrombocytopenia,ITP),既往称特发性血小板减少性紫癜,是一种获得性自身免疫性出血性疾病。ITP以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点,临床表现为无症状性血小板减少、皮肤黏膜出血以及重要器官出血。ITP的主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失,导致体液和细胞免疫异常活化,共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足[1]。妊娠合并ITP的发生率约为8/100000,部分患者为妊娠期首次诊断[2]。ITP患者在妊娠期病情易加重,严重者可导致母体器官自发出血,部分ITP孕妇分娩的新生儿可发生新生儿血小板减少症[3-6]。1996年,英国血液学会(BritishSocietyforHaematology,BSH)首次针对妊娠合并ITP制订了诊治指南[7]。BSH、美国血液学会(AmericanSocietyofHematology,ASH)、美国妇产科医师协会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)及国际ITP工作组制订的ITP诊治指南中均涉及妊娠合并ITP的诊疗建议并不断更新[8-11]。2019年,ACOG、ASH、国际ITP工作组也均针对妊娠合并ITP提出或更新了诊疗推荐建议[2,12-13]。但由于缺乏充足的随机对照试验临床研究,各指南的诊治建议主要基于临床经验及专家共识。在参照上述指南及中华医学会血液学分会血栓与止血学组制定的“成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版)”[14]的基础上,中华医学会妇产科学分会产科学组组织相关学科专家,共同讨论制定本共识,旨在为我国妊娠合并ITP的诊治提供指导性意见。
一、ITP患者妊娠前的评估及咨询
对于妊娠前已诊断的ITP患者,应由血液科医师重新评估病情,并进行孕前咨询。目前尚无临床研究及指南明确ITP患者妊娠的绝对禁忌证。基于血小板计数高于20×109/L的ITP患者自发出血的风险相对较低,如果患者对治疗有效,在妊娠期处于生理性高凝的状态下,自发出血的风险基本可控,因此可以妊娠。但对于妊娠前血小板计数20×109/L、伴有出血症状且控制困难、对糖皮质激素或静脉注射用免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIg)治疗均无效者,考虑到多数患者妊娠期血小板计数将进一步降低,在自发出血无法控制的情况下,母儿将处于危险状况,因此不建议妊娠。此外,对于伴有严重内外科合并症的ITP患者,需要在多学科专家评估后决定是否可以妊娠[15-16]。对于有妊娠意愿的ITP患者,妊娠前咨询应充分告知:(1)虽然ITP患者妊娠期出血风险相对较低,但仍存在发生严重出血的风险,妊娠期建议在综合性三级医院高危保健。(2)妊娠过程中,ITP患者存在血小板计数进一步降低的可能,必要时需要药物治疗或输注血小板。药物治疗可能引起孕妇发生高血压、糖尿病、脂代谢异常等相关并发症。(3)新生儿可能发生血小板减少症,严重者可发生颅内出血。
推荐1-1既往诊断ITP的患者妊娠前应由血液科医师重新评估病情,并进行孕前咨询。妊娠前应充分告知妊娠期ITP病情可能加重的风险,新生儿可能发生血小板减少症。
二、ITP在妊娠期的诊断及鉴别诊断
ITP的诊断是临床排除性诊断,其缺乏特异性的症状、体征及实验室检查指标,需通过病史、临床表现及相关检查排除其他原因所致的血小板减少。妊娠期的临床表现、检查及诊断与非妊娠期相同,多数患者表现为常规产前检查时发现的无症状性血小板减少,部分患者可出现皮肤瘀点、齿龈出血、鼻出血等表现。ITP的诊断要点包括:(1)至少连续2次血常规检查显示血小板计数减少;(2)外周血涂片镜检显示血细胞形态无明显异常;(3)脾脏一般不增大;(4)骨髓穿刺检查细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常,伴成熟障碍;(5)排除继发性血小板减少性疾病,如自身免疫性疾病、感染、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(包括再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征
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