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原发免疫性血小板减少症妊娠期诊治专家共识

【摘要】

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病。妊娠合并ITP患者病情可随妊娠的进展而加重，导致妊娠期及分娩期出血风险增加，部分妊娠合并ITP患者分娩的新生儿可发生新生儿血小板减少症。规范管理妊娠合并ITP可以有效降低ITP患者的出血风险，改善母儿结局。但因妊娠合并ITP发生率较低，缺乏高质量的循证医学证据，临床存在诊疗不规范及过度诊疗现象。为进一步规范ITP的妊娠期管理，中华医学会妇产科学分会产科学组组织多学科专家，在参照国内外相关指南的基础上，共同讨论制定本共识，旨在为我国妊娠合并ITP的诊治提供指导性意见。

原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia，ITP），既往称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病。ITP以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点，临床表现为无症状性血小板减少、皮肤黏膜出血以及重要器官出血。ITP的主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足［1］。妊娠合并ITP的发生率约为8/100000，部分患者为妊娠期首次诊断［2］。ITP患者在妊娠期病情易加重，严重者可导致母体器官自发出血，部分ITP孕妇分娩的新生儿可发生新生儿血小板减少症［3-6］。1996年，英国血液学会（BritishSocietyforHaematology，BSH）首次针对妊娠合并ITP制订了诊治指南［7］。BSH、美国血液学会（AmericanSocietyofHematology，ASH）、美国妇产科医师协会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）及国际ITP工作组制订的ITP诊治指南中均涉及妊娠合并ITP的诊疗建议并不断更新［8-11］。2019年，ACOG、ASH、国际ITP工作组也均针对妊娠合并ITP提出或更新了诊疗推荐建议［2，12-13］。但由于缺乏充足的随机对照试验临床研究，各指南的诊治建议主要基于临床经验及专家共识。在参照上述指南及中华医学会血液学分会血栓与止血学组制定的“成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）”［14］的基础上，中华医学会妇产科学分会产科学组组织相关学科专家，共同讨论制定本共识，旨在为我国妊娠合并ITP的诊治提供指导性意见。

一、ITP患者妊娠前的评估及咨询

对于妊娠前已诊断的ITP患者，应由血液科医师重新评估病情，并进行孕前咨询。目前尚无临床研究及指南明确ITP患者妊娠的绝对禁忌证。基于血小板计数高于20×109/L的ITP患者自发出血的风险相对较低，如果患者对治疗有效，在妊娠期处于生理性高凝的状态下，自发出血的风险基本可控，因此可以妊娠。但对于妊娠前血小板计数20×109/L、伴有出血症状且控制困难、对糖皮质激素或静脉注射用免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIg）治疗均无效者，考虑到多数患者妊娠期血小板计数将进一步降低，在自发出血无法控制的情况下，母儿将处于危险状况，因此不建议妊娠。此外，对于伴有严重内外科合并症的ITP患者，需要在多学科专家评估后决定是否可以妊娠［15-16］。对于有妊娠意愿的ITP患者，妊娠前咨询应充分告知：（1）虽然ITP患者妊娠期出血风险相对较低，但仍存在发生严重出血的风险，妊娠期建议在综合性三级医院高危保健。（2）妊娠过程中，ITP患者存在血小板计数进一步降低的可能，必要时需要药物治疗或输注血小板。药物治疗可能引起孕妇发生高血压、糖尿病、脂代谢异常等相关并发症。（3）新生儿可能发生血小板减少症，严重者可发生颅内出血。

推荐1-1既往诊断ITP的患者妊娠前应由血液科医师重新评估病情，并进行孕前咨询。妊娠前应充分告知妊娠期ITP病情可能加重的风险，新生儿可能发生血小板减少症。

二、ITP在妊娠期的诊断及鉴别诊断

ITP的诊断是临床排除性诊断，其缺乏特异性的症状、体征及实验室检查指标，需通过病史、临床表现及相关检查排除其他原因所致的血小板减少。妊娠期的临床表现、检查及诊断与非妊娠期相同，多数患者表现为常规产前检查时发现的无症状性血小板减少，部分患者可出现皮肤瘀点、齿龈出血、鼻出血等表现。ITP的诊断要点包括：（1）至少连续2次血常规检查显示血小板计数减少；（2）外周血涂片镜检显示血细胞形态无明显异常；（3）脾脏一般不增大；（4）骨髓穿刺检查细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍；（5）排除继发性血小板减少性疾病，如自身免疫性疾病、感染、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（包括再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征