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2024口腔门诊部医保的管理制度(2篇)

为了加强本口腔门诊部医保工作的管理，规范医疗服务行为，合理使用医保基金，保障参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本门诊部实际情况，特制定本医保管理制度。

组织管理

成立以门诊部负责人为组长的医保管理领导小组，全面负责医保管理工作。领导小组下设医保管理办公室，配备专职医保管理人员，负责医保政策宣传、医保费用审核、医保信息系统维护等日常工作。定期召开医保工作会议，传达医保政策，分析医保工作中存在的问题，制定改进措施。

人员管理

加强医保政策培训，定期组织全体员工参加医保政策法规和业务知识培训，提高员工的医保政策水平和业务能力。新员工入职后，必须进行医保政策培训，经考核合格后方可上岗。建立医保管理人员绩效考核制度，将医保工作纳入员工绩效考核体系，对医保工作表现突出的个人给予奖励，对违反医保规定的行为进行严肃处理。

医疗服务管理

严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，严禁擅自扩大医保支付范围。在诊疗过程中，医生应根据患者的病情合理检查、合理治疗、合理用药，不得过度检查、过度治疗和过度用药。对于医保限制使用的药品和诊疗项目，医生应严格掌握适应症，并在病历中详细记录。

规范医疗服务行为，严格执行首诊负责制和三级医师查房制度，确保医疗质量。加强医疗安全管理，防范医疗事故的发生。在为参保患者提供医疗服务时，应向患者详细说明医保政策和就医流程，尊重患者的知情权和选择权。

医保费用结算管理

建立医保费用内部审核制度，医保管理人员定期对医保费用进行审核，确保医保费用的合理性和准确性。对于审核中发现的问题，及时与医生沟通并进行整改。加强与医保经办机构的沟通协调，及时报送医保费用结算资料，确保医保费用及时结算。定期对医保费用结算情况进行分析，总结经验教训，不断优化医保费用结算流程。

医保信息系统管理

配备专门的医保信息系统管理人员，负责医保信息系统的日常维护和管理。定期对医保信息系统进行数据备份，确保医保数据的安全和完整。加强医保信息系统的安全防护，防止医保信息泄露。严禁在医保信息系统中录入虚假信息，严禁篡改医保数据。

监督检查管理

建立内部监督检查机制，定期对医保工作进行自查自纠。医保管理办公室每月对医保服务行为、医保费用结算等情况进行检查，发现问题及时整改。积极配合医保经办机构的监督检查，如实提供相关资料和数据。对于医保经办机构检查中发现的问题，要认真落实整改措施，并及时反馈整改情况。

投诉处理管理

设立医保投诉受理渠道，公布投诉电话和邮箱，及时受理参保患者的医保投诉。对于参保患者的投诉，医保管理人员要认真调查核实，在规定的时间内给予答复。对于投诉反映的问题，要及时进行整改，不断提高医保服务质量。

口腔门诊部医保管理制度

为确保本口腔门诊部医保工作规范、有序开展，保障医保基金安全，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方医保政策法规，结合本门诊部实际，制定本医保管理制度。

医保管理组织架构

设立医保管理委员会，由门诊部主任担任主任，各科室负责人为成员。医保管理委员会负责制定和完善医保管理制度，审议医保工作重大事项，协调解决医保工作中的问题。

在医保管理委员会下设立医保办公室，配备医保专员。医保专员负责医保政策的宣传与解释、医保费用的审核与结算、医保信息的上传与维护等具体工作。

人员培训与教育

制定详细的医保培训计划，定期组织全体员工参加医保政策法规和业务知识培训。培训内容包括医保政策解读、医保服务规范、医保费用结算等。新员工入职后，必须参加医保入职培训，考试合格后方可上岗。

鼓励员工自主学习医保知识，对在医保工作中表现优秀、提出合理化建议的员工给予奖励。定期对员工的医保知识掌握情况进行考核，考核结果与绩效挂钩。

医疗服务质量管理

严格遵循医保政策规定，执行医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录。医生在诊疗过程中，应根据患者的实际病情，合理选择检查、治疗和用药方案，避免不必要的医疗费用支出。

加强病历书写规范管理，确保病历内容真实、准确、完整。病历中应详细记录患者的症状、体征、诊断、治疗过程等信息，以便医保审核。定期对病历进行质量检查，对不符合要求的病历进行整改。

医保费用管理

建立医保费用审核机制，医保专员对每笔医保费用进行初审，科室负责人进行复审。审核内容包括费用的合理性、合规性以及与病历的一致性。对于审核中发现的问题，及时与医生沟通并进行调整。

加强医保费用的监控和分析，定期统计医保费用支出情况，分析费用构成和变化趋势。对于医保费用异常增长的情况，及时查找原因并采取相应的措施进行控制。

医保信息系统管理

安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统的稳定运行。定期对医保信息系统进行数据备份，防止数据丢失。加强医保信息系统的安全防护，设置用户