医务科住院诊管理与持续改进督导检查表.docx

?一、检查目的

通过对住院诊管理工作的全面检查，评估医院住院诊管理的质量和水平，发现存在的问题与不足，促进住院诊管理的持续改进，保障医疗质量与安全，提升患者满意度。

二、检查依据

1.《医疗机构管理条例》

2.《医疗质量管理办法》

3.相关医疗行业标准和规范

三、检查范围

医院各临床科室住院诊管理工作

四、检查内容及标准

住院诊管理制度建设

1.制度完善性

-检查标准：是否建立健全住院诊各项管理制度，包括但不限于住院患者收治与管理、会诊管理、查房制度、病例讨论制度、分级护理制度、疑难重症救治制度等。各项制度应符合国家法律法规和行业规范要求，且覆盖住院诊管理的各个环节。

-检查方法：查阅医院相关制度文件，检查制度的完整性和准确性。

2.制度执行情况

-检查标准：临床科室是否严格执行住院诊各项管理制度，有无违规行为或执行不到位的情况。通过查看病历、检查护理记录、询问医护人员和患者等方式进行核实。

-检查方法：随机抽取一定数量的病历进行检查，查看制度执行的相关记录；现场询问医护人员对制度的熟悉程度和执行情况；与患者沟通了解制度执行过程中的感受。

住院患者收治管理

1.收治流程合理性

-检查标准：是否制定科学合理的住院患者收治流程，明确患者入院的标准、流程环节及各环节的责任人。流程应简洁明了，便于操作，能够有效保障患者及时、安全入院。

-检查方法：查阅医院收治流程文件，现场观察收治患者的实际操作过程，评估流程的合理性和执行情况。

2.床位管理

-检查标准：床位安排是否合理，有无根据患者病情、科室实际情况等进行科学调配。是否存在床位闲置或加床过多影响医疗质量和患者安全的情况。

-检查方法：查看科室床位使用记录，统计各科室实际开放床位、占用床位和加床情况，现场观察病房床位分布及使用状况。

3.入院评估

-检查标准：患者入院时是否进行全面、系统的评估，包括病史采集、体格检查、实验室及影像学检查等，以准确判断患者病情，为后续治疗提供依据。评估记录应完整、准确、规范。

-检查方法：查阅入院患者的病历资料，查看入院评估记录的完整性和质量。

会诊管理

1.会诊制度执行

-检查标准：是否严格执行会诊制度，按规定及时申请会诊、组织会诊和执行会诊意见。会诊申请单填写应规范，会诊记录应完整，包括会诊时间、地点、参加人员、会诊意见及执行情况等。

-检查方法：随机抽取会诊病历，检查会诊申请单和会诊记录，核实会诊制度的执行情况。

2.多学科会诊（MDT）开展情况

-检查标准：是否积极开展多学科会诊，针对疑难复杂病例是否组织相关学科专家进行联合会诊，以提高诊疗效果。MDT工作流程是否规范，会诊记录是否详细，会诊后是否有跟踪和反馈机制。

-检查方法：查阅MDT相关资料，统计开展MDT的病例数，查看会诊记录和跟踪反馈情况。

查房制度落实

1.查房频率

-检查标准：各级医师查房频率是否符合规定要求。科主任、主任医师每周至少查房2次，主治医师每天查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，早晚各查房1次。

-检查方法：查阅查房记录，核实各级医师查房频率是否达标。

2.查房质量

-检查标准：查房过程是否认真、细致，能够全面了解患者病情变化，及时发现问题并给予合理的诊疗意见。查房记录应准确反映查房情况，包括患者病情、诊疗措施、下一步计划等。

-检查方法：随机跟随查房，观察查房过程，查看查房记录，与患者及家属沟通了解查房效果。

病例讨论制度执行

1.病例讨论组织情况

-检查标准：是否定期组织病例讨论，包括疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前病例讨论等。讨论应提前通知相关人员，有明确的讨论目的和记录。

-检查方法：查阅病例讨论记录，统计病例讨论的次数和类型，核实讨论的组织情况。

2.讨论质量

-检查标准：病例讨论是否充分，参会人员是否积极发言，对病例的分析是否深入，诊疗方案是否合理可行。讨论记录应详细记录讨论过程和结果。

-检查方法：查看病例讨论记录，访谈参会人员，了解讨论的质量和效果。

分级护理制度执行

1.护理级别确定

-检查标准：护士是否根据患者病情和生活自理能力正确确定护理级别，并在护理记录中准确记录。护理级别调整是否及时