精神科护理学--精神障碍的护理记录.pptxVIP

第三节精神障碍的护理记录护理记录是指患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。

第三节精神障碍的护理记录精神障碍护理记录的作用一、护理记录是患者疾病状态的真实记载，是护理工作的重要环节。完整的护理记录有助于疾病的诊断、治疗和判断疗效，并能动态地观察患者的心理变化，发现其心理问题。护理记录能协助护士确立护理问题及拟订护理计划，并能提出护理要求，使护理工作彼此协调。同时，护理记录积累的临床资料可作为精神科护理科研及统计资料使用。真实的护理记录可以作为法律证明文件。高水平的护理记录也可反映医院的整体护理水平。

第三节精神障碍的护理记录精神障碍护理记录的方式与内容二、护理记录的方式1.护理记录的方式可以分为表格式的护理记录、文字描述的护理记录及表格与文字描述结合的护理记录。

第三节精神障碍的护理记录1)表格式的护理记录表格式的护理记录方便护士书写，可以节约时间，也便于统计分析，但是由于格式规定而无法记录一些规定范围外的信息。自杀风险评估表如表2-3所示。

第三节精神障碍的护理记录

第三节精神障碍的护理记录（续表）

第三节精神障碍的护理记录2)文字描述的护理记录文字描述的护理记录的书写要求较高，要求准确、详细。文字描述的护理记录可以记录护士观察到的各种病情变化、护士采取的各种护理措施及效果，但耗时较多。

第三节精神障碍的护理记录3)表格与文字描述结合的护理记录表格与文字描述结合的护理记录（见表2-4)结合了上述两者的优点，是目前临床应用最多的护理记录。

第三节精神障碍的护理记录

第三节精神障碍的护理记录（续表）

第三节精神障碍的护理记录护理记录的内容2.护理记录的内容应包括患者的病情变化、日常生活表现、躯体情况，特殊医嘱，特殊标本留取情况，特殊病情的护理要求，各种治疗过程中出现的问题及其治疗后的特殊反应，重大差错、事故发生的经过、处理情况及原因分析，疑难病例成功及失败的护理方法。这里以文字描述式的护理记录为例，对护理记录的内容进行介绍。

第三节精神障碍的护理记录1)入院记录对新入院患者，护士要记录患者的姓名、性别、年龄、职业、入院时间、入院方式(自行步入病房、被强迫进入病房、坐轮椅进入病房、被平车推入病房等)与其年貌是否相符、有无自知力、有无外伤；还要记录门诊病例的一些主要内容，如患者精神失常的时间、主要表现，尤其注意记录曾经有无自杀、自伤、冲动、伤人的经历，此次住院的原因。护士要动态地记录患者入院后的主要表现、对住院的态度、能否合作；还要记录患者入院时的生命体征，治疗情况，有无特殊医嘱，进食、睡眠情况。护理记录主要由主班护士负责。

第三节精神障碍的护理记录【入院记录】患者，男，28岁，工人。患者于上午10点入院，由接诊室送来，自行步入病房，神清合作，查无外伤。据门诊病历介绍，患者精神失常3年，表现为怀疑妻子有外遇，每天跟随妻子左右，并听到有人跟他说：“你妻子跟别人跑了。”患者夜眠差，每天只睡3～4h。近5天来，患者开始打骂妻子，家中无法护理，门诊以精神分裂症第二次收入院，入院后患者表现得神志清楚，情绪激动，否认有病，认为是家里人将他骗来的，要求出院。患者对劝说还能听从，已向患者做了入院介绍。患者在劝说下进午餐一份，能午休一会儿，下午较前稍安静一些，但对病态内容仍坚信不疑。医嘱特级护理，防冲动伤人，氟哌啶醇快速治疗。患者入院体温36℃，脉搏每分钟80次，呼吸每分钟20次，血压120/70mmHg。请下班继续观察。

第三节精神障碍的护理记录【入院记录】患者，女,50岁，教师。患者于下午2点入院，自行步入病房，查体颈前有一个长约5cm的缝合伤口，尚未拆线。据门诊病历介绍，患者精神失常5年，表现为情绪低落，对任何事情都不感兴趣，认为自己什么都做不了，活着只会给家人添麻烦，不如死了好。近几天来，患者病情明显加重，不去上班，进食很少，夜眠差，伴有早醒。3天前，患者在家中企图自杀，用菜刀将颈部砍伤，家人及时制止并将其送往医院救治，因家中无法护理遂于今日送入院治疗。门诊以抑郁症收入院。

第三节精神障碍的护理记录入院后患者神智清楚合作，对问话能切题回答，但情绪低落，认为自己是一个废人，活着没有意义。患者对用菜刀自杀一事的经过能清楚地述说，患者仍有很强烈的自杀观念。医嘱特级护理，严防自杀，阿咪替林治疗。患者入院体温37℃，脉搏每分钟92次，呼吸每分钟23次，血压130/80mmHg。请下班继续观察。

第三节精神障碍的护理记录【入院记录】患者，男，20岁，学生。患者于下午5点入院，自行步入病房，查无外伤。据门诊病历介绍，患者精神失常半年余，表现为夸大、易激惹，总跟教师和同学说自己