医院感染管理质量控制指标2024年版..docx

?##一、引言

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者的安全与医疗质量。为进一步加强医院感染管理，规范医院感染管理质量控制工作，提高医院感染防控水平，制定本医院感染管理质量控制指标2024年版。本指标体系旨在为医院提供科学、全面、可操作的感染管理质量控制标准，促进医院感染管理工作的持续改进。

##二、医院感染管理组织与制度

（一）组织建设

1.医院感染管理委员会

-应按照规定定期召开会议，每年不少于[X]次，会议有完整记录，包括会议时间、地点、参会人员、讨论内容及决议等。

-委员会成员职责明确，能有效履行职责，参与医院感染管理重大决策，解决医院感染管理工作中的实际问题。

2.医院感染管理部门

-配备与医院规模、性质和任务相适应的医院感染管理专职人员，每[X]张实际开放床位至少配备[X]名医院感染管理专职人员。

-医院感染管理部门人员应具备医院感染预防与控制相关专业知识和技能，经过专业培训并取得相应资质。

（二）制度与规范

1.医院感染管理制度

-建立健全各项医院感染管理制度，包括医院感染监测制度、医院感染暴发报告及处置制度、抗菌药物临床应用管理制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等，制度应符合国家法律法规和相关规范要求。

-定期对医院感染管理制度进行修订和完善，确保其有效性和适应性。

2.操作规范

-制定各类诊疗活动的医院感染预防与控制操作规程，如手术、侵入性操作、内镜诊疗、口腔诊疗等，操作规程应详细、具体，具有可操作性。

-对医务人员进行操作规程培训，确保其熟悉并严格执行相关操作规范。

##三、医院感染监测

（一）医院感染发病率监测

1.监测方法

-采用前瞻性监测方法，对医院所有住院患者进行医院感染发病率监测。

-监测时间应覆盖全年，监测数据应准确、及时收集，不得漏报。

2.监测指标

-医院感染发病率=（一定时期内医院感染新发病例数/同期住院患者总数）×100%

-目标值：应根据医院实际情况设定，一般综合性医院医院感染发病率应≤[X]%。

3.数据分析与反馈

-每月对医院感染发病率数据进行分析，绘制发病率趋势图，分析变化原因。

-及时将医院感染发病率监测结果反馈给相关科室，针对存在的问题提出改进措施，并跟踪改进效果。

（二）医院感染部位监测

1.监测内容

-对医院感染病例的感染部位进行详细监测，包括呼吸道、泌尿道、手术切口、血流等常见感染部位。

-记录感染部位的发生时间、病原菌等信息。

2.目标值

-不同感染部位的医院感染发病率应符合相应的目标值，如手术部位医院感染发病率≤[X]%，呼吸机相关性肺炎发病率≤[X]%等。

3.分析与干预

-定期分析各感染部位的发病率变化趋势，查找危险因素。

-针对发现的危险因素采取针对性的干预措施，如加强手术切口管理、规范呼吸机使用等，降低感染发病率。

（三）医院感染病原体监测

1.监测方法

-采用多种方法进行医院感染病原体监测，包括细菌培养、真菌培养、病毒检测等。

-对医院感染病例的标本及时进行送检，提高病原菌检出率。

2.监测指标

-医院感染病原体送检率=（医院感染病例病原体送检例数/医院感染病例总数）×100%

-目标值：医院感染病原体送检率应≥[X]%。

-同时监测常见病原菌的构成比及耐药情况。

3.结果应用

-根据病原体监测结果，指导抗菌药物的合理使用，调整医院感染防控策略。

-定期发布病原菌耐药信息，提高医务人员对病原菌耐药情况的认识。

（四）多重耐药菌监测

1.监测范围

-对医院内常见的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌等进行监测。

-监测对象包括住院患者、医务人员、环境等。

2.监测方法

-对疑似或确诊的多重耐药菌感染患者及时进行隔离，采集标本进行检测。

-对医务人员进行多重耐药菌防控知识培训，规范诊疗操作，防止交叉感染。

3.目标值

-多重耐药菌感染发现率应控制在一定范围内，如≤[X]%。

-多重耐药菌医院感染防控措施执行率应≥[X]%，