医院感染管理质量考核检查记录.docx

?##一、考核背景

医院感染管理是保障医疗安全、提高医疗质量的重要环节。为了加强医院感染防控工作，及时发现和解决存在的问题，持续改进医院感染管理质量，特开展本次医院感染管理质量考核检查。

##二、考核目的

1.评估医院各科室医院感染管理工作的落实情况，发现潜在的感染风险。

2.促进医院感染管理相关制度、规范和措施的有效执行，确保医疗安全。

3.为医院感染管理工作的持续改进提供依据，不断提高医院感染防控水平。

##三、考核依据

1.《医院感染管理办法》

2.《医院感染监测规范》

3.《消毒技术规范》

4.《医疗机构消毒技术规范》

5.《医院空气净化管理规范》

6.《医务人员手卫生规范》

7.医院制定的各项医院感染管理制度和应急预案

##四、考核时间

[具体考核时间区间]

##五、考核范围

医院各临床科室、医技科室、手术室、重症医学科、消毒供应中心、口腔科、内镜室、血液透析室等重点科室。

##六、考核方法

1.查阅资料：检查各科室医院感染管理相关制度、记录、报告、培训资料等。

2.现场检查：实地查看科室的环境卫生、消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理、手卫生执行等情况。

3.人员访谈：与医护人员、患者及家属进行交流，了解医院感染防控知识的知晓度和执行情况。

##七、考核内容及标准

组织管理（10分）

1.医院感染管理组织健全，有医院感染管理委员会及科室医院感染管理小组，职责明确。（3分）

-查阅文件资料，查看医院感染管理委员会及科室医院感染管理小组的成立文件、职责分工。

-未成立相应组织扣3分；职责不明确酌情扣分。

2.医院感染管理工作计划、总结齐全，定期召开会议研究解决医院感染管理问题。（3分）

-查阅年度工作计划、总结，会议记录。

-无计划或总结扣2分；未定期召开会议扣1分。

3.医院感染管理相关人员接受专业培训，培训记录完整。（4分）

-查阅培训计划、培训记录、人员签到表、考核试卷。

-未开展培训扣4分；培训记录不完整酌情扣分。

医院感染监测（15分）

1.开展医院感染病例监测，及时发现、报告医院感染病例，漏报率≤10%。（5分）

-查阅医院感染病例登记本、报告卡，统计漏报率。

-漏报率＞10%扣5分；每超过1%扣1分。

2.对医院感染高危因素进行监测，如ICU、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染等，有监测方案及措施。（5分）

-查阅监测方案、监测记录。

-无监测方案扣3分；监测记录不完整酌情扣分。

3.定期对医院感染监测资料进行分析、总结，针对问题提出改进措施并落实。（5分）

-查阅监测数据分析报告、改进措施及落实情况。

-未定期分析总结扣3分；改进措施未落实扣2分。

消毒隔离（25分）

1.科室布局合理，清洁区、污染区分区明确，通风良好。（3分）

-现场查看科室布局。

-布局不合理扣3分。

2.医疗器械、器具和物品的消毒、灭菌符合要求，有消毒灭菌效果监测记录。（8分）

-查看消毒灭菌设备、记录，抽检部分物品进行消毒效果监测。

-消毒灭菌不符合要求扣5分；无监测记录扣3分；监测结果不合格未及时整改扣2分。

3.无菌物品存放符合要求，无菌物品与非无菌物品分开放置，有明显标识。（3分）

-现场查看无菌物品存放间。

-不符合要求扣3分。

4.医务人员手卫生依从性良好，手卫生设施齐全，有手卫生依从性监测记录。（5分）

-现场观察医务人员手卫生执行情况，查阅手卫生依从性监测记录。

-手卫生依从性＜50%扣3分；手卫生设施不全扣1分；无监测记录扣1分。

5.医疗废物管理规范，分类收集、存放，交接登记完整，无流失、泄漏、扩散等。（6分）

-现场查看医疗废物分类收集情况，查阅交接登记本。

-医疗废物管理不符合要求扣4分；交接登记不完整扣2分。

抗菌药物合理应用（15分）

1.抗菌药物使用管理制度健全，有抗菌药物临床应用实施细则。（3分）

-查阅相关制度、细则。

-无制度或细则扣3分。

2.抗菌药物