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2024医保政策内部管理规章制度

为加强医保政策的有效执行与内部管理，确保医保基金安全、合理使用，保障参保人员的合法权益，依据国家和地方相关医保政策法规，结合本单位实际情况，特制定以下医保政策内部管理规章制度。

参保管理

1.及时准确采集参保人员信息，包括姓名、性别、身份证号、联系方式、参保类型等，确保信息的完整性和准确性。安排专人负责参保人员信息的录入与维护工作，定期对系统中的参保信息进行清理和更新，避免出现重复、错误或过时信息。

2.积极宣传医保参保政策，提高员工对医保重要性的认识。在新员工入职培训中增加医保参保相关内容，详细介绍参保流程、待遇标准、报销范围等信息。对于在职员工，定期组织医保政策宣传活动，如举办医保知识讲座、发放宣传资料等，确保员工充分了解医保政策。

3.严格按照规定时间和要求为员工办理参保、停保、续保等手续。每月定期对员工的参保情况进行梳理，对于新入职、离职、调动等人员及时办理相应的参保变更手续，避免因手续办理不及时导致员工医保待遇受到影响。

就医管理

1.鼓励员工在就医时选择医保定点医疗机构。在单位内部公告栏、网站等平台公布医保定点医疗机构名单，并向员工提供就医指南，介绍定点医疗机构的分布、特色科室、就医流程等信息。引导员工合理选择就医机构，提高医保基金的使用效率。

2.建立就医审批制度，对于需转外就医的员工，要求其填写《转外就医申请表》，经单位医保管理部门审核同意后，方可到指定的外地医疗机构就医。审核过程中，严格按照医保政策规定的转外就医条件进行把关，确保转外就医的必要性和合理性。

3.加强对员工就医行为的监督管理，杜绝挂床住院、冒名就医、分解住院等违规行为。定期对员工的就医记录进行抽查，发现异常情况及时进行调查核实，并按照相关规定进行处理。

费用报销管理

1.明确医保费用报销流程，员工在就医后需及时收集整理相关报销凭证，包括发票、病历、费用清单等，并按照规定的时间和要求提交至单位医保管理部门。医保管理部门在收到报销材料后，应及时进行初审，对符合报销条件的材料进行登记，并在规定时间内报送至医保经办机构。

2.严格审核医保费用报销凭证的真实性、合法性和完整性。审核人员应仔细核对发票的真伪、病历与费用清单的一致性、报销项目是否符合医保政策规定等。对于存在疑问的报销凭证，应及时与医疗机构或员工进行沟通核实，确保报销费用的合理合规。

3.建立医保费用报销台账，对每一笔报销费用进行详细记录，包括报销时间、报销金额、报销项目、就医机构等信息。定期对报销台账进行统计分析，及时掌握医保费用的支出情况，为医保费用的控制和管理提供依据。

医保基金管理

1.严格遵守医保基金使用规定，专款专用，不得挪用、挤占医保基金。设立专门的医保基金账户，对医保基金进行单独核算，确保基金的安全和完整。

2.加强医保费用的预算管理，根据本单位的实际情况和医保政策规定，合理编制年度医保费用预算。在预算执行过程中，严格控制费用支出，定期对预算执行情况进行分析和评估，及时发现问题并采取措施加以解决。

3.定期对医保基金的收支情况进行审计，确保基金收支的真实性、合法性和合规性。审计内容包括医保费用报销凭证的审核情况、医保基金的使用情况、医保费用的结算情况等。对于审计中发现的问题，应及时进行整改，并追究相关人员的责任。

信息安全管理

1.建立医保信息安全管理制度，明确信息安全管理职责，加强对医保信息系统的安全防护。设置专人负责医保信息系统的维护和管理，定期对系统进行安全检查和漏洞修复，防止医保信息泄露和被篡改。

2.严格控制医保信息的访问权限，对不同岗位的人员设置不同的访问级别，确保只有授权人员才能访问医保信息。在员工离职时，及时注销其医保信息系统的访问权限，防止信息泄露。

3.加强对医保信息存储设备的管理，定期对存储设备进行备份，并将备份数据存放在安全的地方。对于存储有医保信息的移动存储设备，应进行加密处理，防止信息丢失或被盗取。

培训与考核

1.定期组织医保政策培训，提高医保管理人员和员工的业务水平。培训内容包括国家和地方最新医保政策法规、医保业务操作流程、医保费用报销标准等。邀请医保经办机构的专家进行授课，通过案例分析、互动交流等方式，增强培训效果。

2.建立医保管理工作考核机制，对医保管理人员的工作进行定期考核。考核内容包括参保管理、就医管理、费用报销管理、医保基金管理、信息安全管理等方面。考核结果与个人绩效挂钩，对于工作表现优秀的人员给予表彰和奖励，对于工作不力的人员进行批评教育和督促整改。

3.鼓励员工积极学习医保政策知识，对在医保政策宣传、费用控制等方面做出突出贡献的员工给予适当奖励。通过开展医保知识竞赛、优秀案例评选等活动，激发员工学习医保政策的积极性和主动性。

监督与检查

1.成立