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2024住院病历质量管理办法

为提高医院住院病历质量，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进，根据相关法律法规和医疗管理规范，结合医院实际情况，制定本住院病历质量管理办法。

病历质量控制组织与职责

病历质量管理委员会：由医院主要领导、相关职能部门负责人及临床、医技科室专家组成。负责制定医院病历质量管理的总体目标、规划和质量控制标准；定期召开会议，分析病历质量管理中存在的问题，提出改进措施并监督落实；对重大病历质量问题进行讨论和决策。

医务管理部门：是病历质量管理的具体执行和监管部门。负责组织落实病历质量管理委员会的各项决议；制定病历质量检查方案和考核标准；定期对运行病历和归档病历进行检查，对发现的问题及时反馈并督促整改；组织开展病历质量培训和教育活动；负责病历质量的统计、分析和评价工作，并向病历质量管理委员会汇报。

科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长和质控医师组成。负责本科室病历质量管理工作，制定本科室病历质量管理制度和具体措施；对本科室运行病历进行实时监控和检查，指导医师规范书写病历；定期组织本科室病历质量讨论和分析，解决存在的问题；对本科室病历质量进行自评和考核，提出改进意见。

病历书写基本要求

客观、真实、准确、完整、及时：病历内容应如实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或遗漏。各项记录应准确无误，使用规范的医学术语和计量单位。病历书写应在规定的时间内完成，急诊病历应在接诊后及时书写，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。

格式规范：病历应按照卫生部《病历书写基本规范》和医院制定的病历书写模板进行书写，项目齐全，排列有序。字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

签名规范：病历书写过程中，各级医务人员的签名应清晰可辨，符合授权签字要求。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应根据其胜任本专业工作的实际情况，经医院认定后书写病历。

运行病历质量控制

医师自我质控：医师在病历书写过程中，应严格按照病历书写规范和要求进行自我检查，确保病历内容的准确性和完整性。在完成每份病历后，应认真进行自我审核，发现问题及时修改。

上级医师审核：上级医师应及时对下级医师书写的病历进行审核，对病历的内容、格式、逻辑等方面进行全面检查，提出修改意见并督促下级医师及时整改。主治医师对新入院患者的病历应在患者入院后48小时内完成审核，主任医师或科主任应定期对本科室的病历进行抽查审核。

科室质控小组监控：科室病历质量管理小组应定期对本科室的运行病历进行检查，每周至少进行一次全面检查，对重点患者的病历应进行实时监控。对发现的问题及时反馈给医师，并督促其整改。同时，科室质控小组应做好检查记录，定期对本科室的病历质量进行分析和总结。

医务管理部门抽查：医务管理部门应不定期对各科室的运行病历进行抽查，每月至少进行一次全面检查。对抽查中发现的问题及时反馈给科室，并下达整改通知书，要求科室限期整改。对存在严重问题的病历，应组织相关专家进行讨论和点评，并在全院范围内进行通报批评。

归档病历质量控制

科室初检：患者出院后，医师应及时完成病历的整理和书写工作，并在规定的时间内将病历交科室护士长。护士长应对病历的完整性进行检查，包括病历首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱单等项目是否齐全，各项签字是否完整。检查无误后，将病历交科室质控医师进行再次审核。

病案室签收：病案室工作人员在接收归档病历前，应对病历的数量、完整性和装订质量进行检查。对不符合要求的病历，应及时退回科室进行整改。签收后，病案室应按照规定的流程对病历进行编号、录入、存储和保管。

病案室终末质控：病案室应设立专门的病历质量检查岗位，对归档病历进行终末质量检查。检查内容包括病历的书写规范、诊断准确性、治疗合理性、医疗记录的完整性等方面。对检查中发现的问题，应及时反馈给科室，并要求科室进行整改。对存在严重质量问题的病历，应上报医务管理部门进行处理。

病历质量评分：按照病历质量评分标准，对每份归档病历进行质量评分。评分结果作为科室和医师病历质量考核的重要依据。病历质量评分分为优秀、良好、合格和不合格四个等级，对优秀病历给予表彰和奖励，对不合格病历进行相应的处罚。

病历质量考核与奖惩

考核指标：建立科学合理的病历质量考核指标体系，包括病历书写规范、病历内容完整性、诊断准确性、治疗合理性、医疗记录的及时性等方面。考核指标应根据医院的实际情况和医疗质量管理的要求进行定期调整和完善。

考核方式：采用定期检查与不定期抽查相结合、科室自评与医院考评相结合的方式，对各科室的病历质量进行全面考核。定期检查每月进行一次，不定期抽查