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医疗文书书写规范考核试题（附答案）

单选题

1.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

2.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.4小时

B.6小时

C.8小时

D.12小时

答案：C

3.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者每天至少记录（）

A.1次

B.2次

C.3次

D.4次

答案：A

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B

5.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成

A.1周

B.2周

C.3周

D.4周

答案：A

7.门诊病历记录应在初诊患者就诊时及时完成，复诊患者应在（）完成

A.就诊当时

B.就诊后1小时

C.就诊后2小时

D.就诊后当天

答案：A

8.下列哪种文书不需要患者签字确认（）

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.病危（重）通知书

D.病程记录

答案：D

9.住院病历的排列顺序，首页之后是（）

A.入院记录

B.病程记录

C.体温单

D.医嘱单

答案：C

10.会诊记录应另页书写，急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

A.10分钟

B.15分钟

C.20分钟

D.30分钟

答案：A

11.上级医师查房记录应在查房后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

12.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

13.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，应在（）签字确认

A.手术结束后

B.患者离室前

C.麻醉实施前

D.手术开始前

答案：B

14.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属告知输血的相关情况，并由患者或其近亲属签字的文书。输血治疗知情同意书内容不包括（）

A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号

B.输血适应证

C.输血过程中可能出现的并发症和防范措施

D.输血的具体费用

答案：D

15.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）内书写

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

16.出院记录应在患者出院后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

17.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B

18.对于新入院患者，住院医师应在入院（）内查看患者

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.8小时

答案：D

19.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前小结应在（）完成

A.术前1天

B.术前2天

C.术前3天

D.手术当天

答案：A

20.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。疑难病例讨论的时间应当根据病情确定，一般应在患者入院（）内进行

A.1周

B.2周

C.3周

D.4周

答案：A

多选题

1.医疗文书书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE

2.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史、婚育史、月经史、家族史

答案：ABCDE

3.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊