护理不良事件的分析与防范.pptx

护理不良事件的分析与防范Analysisandpreventionofnursingadverseevents事件分级/案例分析/原因分析/护理措施/应对方法汇报人：

目录CONTENTS0102030405护理不良事件分级标准护理不良事件案例分析护理不良事件原因分析针对不良事件预防措施针对不良事件应对方法

护理不良事件分级标准Nursingadverseeventsclassificationstandard

护理不良事件——定义概述何为护理不良事件？是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件

护理不良事件——分级标准0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行，但未造成伤害Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理012

护理不良事件——分级标准Ⅳ级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理Ⅴ级永久性功能丧失Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理Ⅵ级死亡3456

护理不良事件案例分析Nursingadverseeventscaseanalysis

护理不良事件——案例分析请在此处添加主标题请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，01请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明。02请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明。

护理不良事件——案例分析请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述请在此处添加主标题03请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明。04请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明。

护理不良事件原因分析Nursingadverseeventscaseanalysis

护理不良事件——原因分析不良事件发生的因素人员因素主要指由于护理人员素质或质量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患技术因素主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁医源性因素主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果服务滞后不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷

护理不良事件——原因分析原因分析一未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮二另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误三护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生

护理不良事件——原因分析010203040506查对制度不严，因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例执行医嘱不严格，表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自自用药有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严

针对不良事件预防措施Preventivemeasuresagainstadverseev