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家庭医生团队工作管理方案

??一、方案背景

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，分级诊疗制度的逐步推进，家庭医生团队作为基层医疗卫生服务的重要力量，承担着为居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理等综合服务的重要职责。为了进一步规范家庭医生团队的工作，提高服务质量和效率，提升居民对家庭医生服务的满意度，特制定本工作管理方案。

二、工作目标

1.提高家庭医生团队签约服务覆盖率，确保重点人群签约服务应签尽签。

2.提升家庭医生团队服务质量，为居民提供优质、连续、综合的医疗卫生服务。

3.加强家庭医生团队与上级医疗机构的协作，完善分级诊疗机制。

4.提高居民对家庭医生服务的知晓率、满意度和获得感。

三、团队组建

1.人员构成：家庭医生团队由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，并可根据工作需要配备药师、康复治疗师、心理咨询师等专业人员。家庭医生原则上应具备执业医师资格，经过规范化培训并取得全科医学专业中级及以上职称，或具备中级及以上职称的临床类别执业医师。社区护士应具备注册护士资格，经过社区护理岗位培训。

2.团队规模：根据服务人口数量和服务需求，合理确定家庭医生团队规模，原则上每个团队负责服务1000015000名居民。

3.团队分工

家庭医生：负责为居民提供基本医疗服务，包括常见疾病的诊治、慢性病管理、健康咨询、转诊指导等。

社区护士：协助家庭医生开展护理服务，如伤口换药、注射、康复护理指导等，负责居民健康档案的建立与管理、预防接种、妇幼保健等公共卫生服务工作。

公共卫生医师：承担国家基本公共卫生服务项目中的相关工作，如居民健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等。

其他专业人员：根据居民需求，为团队提供药学、康复治疗、心理咨询等专业技术支持。

四、工作职责

1.基本医疗服务

为签约居民提供常见病、多发病的诊治，合理用药指导，以及诊断明确的慢性病、老年病的规范化管理。

开展家庭病床服务，为行动不便的患者提供上门医疗服务。

为居民提供24小时电话或网络咨询服务，及时解答居民的健康问题。

对超出诊治能力的患者，及时转诊至上级医疗机构，并做好转诊衔接工作。

2.公共卫生服务

按照国家基本公共卫生服务规范要求，为辖区居民提供居民健康档案管理、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等服务。

开展社区卫生诊断，掌握辖区居民健康状况及影响健康的主要危险因素，制定并实施社区综合防治措施。

组织开展爱国卫生运动，普及卫生知识，提高居民健康素养。

3.健康管理服务

为签约居民制定个性化的健康管理计划，根据居民健康状况和需求，提供有针对性的健康指导和干预措施。

定期对签约居民进行健康评估，及时调整健康管理方案。

开展健康危险因素干预，如生活方式干预、运动指导、营养指导等，预防和控制慢性疾病的发生和发展。

4.签约服务管理

负责家庭医生签约服务的宣传、推广和组织实施，与居民签订服务协议，明确服务内容、服务方式、双方权利和义务等。

建立签约居民管理台账，实行动态管理，及时更新居民健康信息。

按照签约服务协议，为居民提供约定的服务项目，确保服务质量和效果。

定期对签约居民进行满意度调查，了解居民需求和意见，不断改进服务质量。

五、工作流程

1.签约服务流程

宣传动员：通过社区公告、宣传海报、微信公众号、上门宣传等多种形式，广泛宣传家庭医生签约服务的内容、优势和意义，提高居民知晓率。

居民申请：有签约意愿的居民可向家庭医生团队提出签约申请，填写签约服务申请表。

信息采集：家庭医生团队对申请签约居民进行基本信息采集，包括姓名、性别、年龄、联系方式、健康状况等，并建立居民健康档案。

签约服务：家庭医生团队与居民签订服务协议，明确服务内容、服务方式、服务期限、双方权利和义务等，并发放签约服务手册。

服务提供：家庭医生团队按照服务协议，为居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。

2.基本医疗服务流程

患者就诊：居民通过电话预约、网络预约或现场预约等方式，到家庭医生团队服务点就诊。

病史采集：家庭医生详细询问患者病史、症状、体征等，进行体格检查。

诊断与治疗：根据患者病情，进行诊断，制定治疗方案。对于常见疾病，家庭医生在服务点进行诊治；对于疑难复杂疾病，及时转诊至上级医疗机构，并做好转诊记录。

随访与康复指导：对患有慢性病等需要长期管理的患者，家庭医生进行定期随访，了解