家庭医生服务模式实施方案1.docx

家庭医生服务模式实施方案1

??一、引言

随着我国医疗卫生事业的不断发展，医疗服务模式正逐渐从以医院为中心向以基层医疗卫生机构为基础、以家庭医生为核心的服务模式转变。家庭医生服务模式旨在为居民提供连续、综合、便捷的基本医疗卫生服务，满足居民日益增长的健康需求，提高居民的健康水平。本实施方案旨在明确家庭医生服务模式的目标、任务、工作内容及保障措施，推动家庭医生服务模式在本地区的顺利实施。

二、目标

1.提高居民签约覆盖率

到[具体时间]，本地区家庭医生签约服务覆盖率达到[X]%以上，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%以上。

2.提升居民健康水平

通过家庭医生的连续健康管理服务，提高居民对自身健康状况的知晓率，改善居民的健康行为和生活方式，降低常见慢性病的发病率和并发症发生率，提高居民的健康素养和生活质量。

3.优化医疗资源配置

引导居民合理就医，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，提高医疗资源的利用效率，缓解大医院看病难的问题。

三、任务

1.组建家庭医生团队

以基层医疗卫生机构为依托，组建由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成的家庭医生团队。每个家庭医生团队负责[具体数量]户居民的签约服务，确保服务的可及性和有效性。

2.明确家庭医生职责

家庭医生负责为签约居民提供基本医疗服务、公共卫生服务和健康管理服务。具体包括：建立居民健康档案，开展健康教育，提供预防接种、妇幼保健、老年人健康管理等公共卫生服务，诊治常见病、多发病，提供慢性病管理、康复护理、中医药服务等基本医疗服务，以及为居民提供就医指导和转诊服务等。

3.开展签约服务

按照自愿、平等、协商的原则，引导居民与家庭医生团队签订服务协议。服务协议明确双方的权利和义务，约定服务内容、服务方式、服务期限、费用支付等事项。家庭医生团队为签约居民提供约定的服务，并根据居民的健康需求，提供个性化的健康管理方案。

4.建立健全考核机制

建立家庭医生服务考核指标体系，对家庭医生团队的服务质量、服务效果、居民满意度等进行考核。考核结果与家庭医生团队的绩效挂钩，激励家庭医生团队提高服务质量和水平。

四、工作内容

1.基本医疗服务

常见病、多发病诊治：家庭医生能够熟练诊治居民常见的感冒、咳嗽、高血压、糖尿病等疾病，为居民提供便捷的医疗服务。

慢性病管理：对签约居民中的慢性病患者进行规范化管理，定期随访，监测病情变化，调整治疗方案，指导患者合理用药，提高慢性病患者的治疗效果和生活质量。

康复护理服务：为患有康复需求的居民提供康复指导和护理服务，帮助患者恢复功能，提高生活自理能力。

中医药服务：充分发挥中医药在预防、保健、治疗中的独特优势，为居民提供中医药适宜技术服务，如针灸、推拿、拔罐等，推广中医药养生保健知识。

2.公共卫生服务

居民健康档案管理：为签约居民建立规范化的电子健康档案，及时更新档案信息，实行动态管理。通过健康档案，全面了解居民的健康状况，为开展个性化的健康管理服务提供依据。

健康教育：针对居民的健康需求，开展形式多样的健康教育活动，如举办健康讲座、发放宣传资料、设置宣传栏等，普及健康知识，提高居民的健康意识和自我保健能力。

预防接种：按照国家免疫规划程序，为适龄儿童提供预防接种服务，确保疫苗接种率达到国家要求，预防和控制传染病的发生和流行。

妇幼保健：为孕产妇提供孕期保健、产后访视等服务，为儿童提供生长发育监测、儿童营养指导等服务，保障妇女儿童的健康权益。

老年人健康管理：为65岁及以上老年人提供每年一次的免费健康体检，包括体格检查、实验室检查、影像学检查等，开展健康评估，提供健康指导，提高老年人的健康水平。

传染病及突发公共卫生事件报告和处理：及时发现、报告和处理辖区内的传染病疫情和突发公共卫生事件，协助做好疫情防控和应急处置工作，保障居民的身体健康和生命安全。

3.健康管理服务

个性化健康管理方案制定：根据居民的健康状况、生活方式、疾病史等因素，为签约居民制定个性化的健康管理方案，明确健康管理目标和措施，指导居民进行自我健康管理。

健康监测与评估：定期对签约居民进行健康监测，如测量血压、血糖、体重等，对居民的健康状况进行评估，及时发现健康问题，并采取相应的干预措施。

健康干预与指导：针对居民存在的健康问题，如不良生活习惯、慢性病危险因素等，家庭医生团队提供个性化的健康干预措施，如饮食指导、运动指导、戒烟限酒指导等，并定期进行随访，跟踪干预效果。

五、保障措施

1.加强组织领导

成立由卫生健康部门牵头，相关部门参与的家庭医生服务模式工作领导小组，负责统筹协调家庭医生服务模式的实施工作。各部门要明确职责，