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居民健康档案管理制度

一、总则

（一）目的

为了规范居民健康档案管理，提高居民健康档案质量，为居民提供连续、综合、便捷的医疗卫生服务，依据国家相关法律法规和卫生政策，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本辖区内所有医疗卫生机构及其工作人员对居民健康档案的建立、使用、维护和管理。

（三）基本原则

1.真实性原则：居民健康档案信息应真实、准确、完整，如实反映居民健康状况。

2.科学性原则：遵循医学科学规律，运用科学的方法和技术建立和管理健康档案。

3.完整性原则：涵盖居民基本信息、健康体检、疾病诊疗、健康管理等方面的内容，保证档案的完整性。

4.连续性原则：跟踪居民健康状况变化，记录连续的健康信息，保持档案的连续性。

5.保密性原则：保护居民个人隐私，确保健康档案信息不被泄露。

二、健康档案的建立

（一）建档对象

本辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

（二）建档内容

1.个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、文化程度、家庭住址、联系方式等。

2.健康体检：包括一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等。

3.重点人群健康管理记录：包括06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者等重点人群的健康管理记录。

4.疾病诊疗记录：包括门诊诊疗记录、住院诊疗记录、手术记录、输血记录等。

5.健康随访记录：对重点人群和慢性病患者等进行定期随访的记录。

（三）建档方式

1.医疗卫生机构在提供医疗卫生服务时，由责任医生或护士为居民建立健康档案。

2.社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构通过入户调查、健康体检、疾病筛查等方式，主动为居民建立健康档案。

3.居民也可以通过电话预约、网络预约等方式，到基层医疗卫生机构自愿建立健康档案。

（四）建档流程

1.确定建档对象：基层医疗卫生机构通过多种途径确定建档对象，并发放居民健康档案信息卡。

2.填写个人基本信息：责任医生或护士指导居民填写个人基本信息，或通过询问、查阅相关资料等方式获取信息并填写。

3.进行健康体检：按照健康体检项目要求，为居民进行健康体检，并记录体检结果。

4.录入健康档案信息：将居民基本信息、健康体检结果等录入居民健康档案信息系统。

5.审核与完善：对录入的健康档案信息进行审核，发现问题及时与居民核实并完善。

6.打印与发放：审核无误后，打印居民健康档案，并发放给居民。

三、健康档案的使用

（一）医疗卫生机构内部使用

1.临床诊疗：医生在诊疗过程中，可查阅患者的健康档案，了解患者的基本健康状况、疾病史、过敏史等信息，为诊断和治疗提供参考。

2.健康管理：基层医疗卫生机构的医务人员根据健康档案信息，对重点人群和慢性病患者等进行有针对性的健康管理，如随访、健康指导、康复服务等。

3.绩效考核：健康档案的建立与使用情况作为医疗卫生机构绩效考核的重要内容，考核指标包括建档率、档案合格率、使用率等。

（二）信息共享与交换

1.与上级医疗卫生机构共享：基层医疗卫生机构将居民健康档案信息上传至区域卫生信息平台，上级医疗卫生机构可通过平台查阅基层医疗卫生机构的居民健康档案信息，实现信息共享和业务协同。

2.与其他部门共享：根据工作需要，居民健康档案信息可与民政、公安、医保等部门进行共享，为相关部门开展工作提供数据支持。

（三）居民查询与使用

1.居民可凭居民健康档案信息卡或有效身份证件，到基层医疗卫生机构查询本人的健康档案信息。

2.基层医疗卫生机构应向居民提供健康档案信息的打印、复印等服务，方便居民使用。

四、健康档案的维护与管理

（一）档案更新

1.定期随访：基层医疗卫生机构对重点人群和慢性病患者等进行定期随访，及时更新健康档案信息。

2.疾病诊疗：居民在医疗卫生机构就诊时，医生应及时将诊疗信息录入健康档案，更新档案内容。

3.健康体检：居民进行健康体检后，体检机构应将体检结果及时反馈给基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构负责将体检结果录入健康档案。

（二）档案保管

1.基层医疗卫生机构应设立专门的健康档案档案室，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火、防潮、防虫等设施。

2.健康档案应按照档案管理的有关规定进行分类、编号、装订、上架，妥善保管。

3.电子健康档案应进行备份，存储在安全可靠的服务器或存储设备上，并定期进行数据维护和备份。

（三）档案安全与保密

1.医疗卫生机构应建立健全健康档案安全管理制度，加强对健康档案信息系统的安全防护，防止信息泄露、篡改和丢失。

2.严格限定健康档案管理人