人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）.pptxVIP

人工肝血液净化技术临床应用

专家共识（2022年版）

汇报人

人工肝血液净化技术在肝衰竭救治及其他疾病临床应用中作用获肯定，在我国多地开展数十年、覆盖范围广，但各地区在实际操作层面存在诸多差异。虽已有相关指南和规程指导临床，但针对实际问题，仍需结合重症肝病及人工肝特点增强临床实用性，以促进技术普及提升。撰写该共识意在突出技术操作与应用要点，强调规范性和临床实用性，以规范临床应用。因肝衰竭复杂且新技术不断涌现，共识仅提供基本规范，方便临床据此制订合理方案，且会随技术完善成熟不断更新。

01

人工肝治疗的适应证、相对禁忌证及时机选择

一、适应证

各种原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症增多，治疗风险大，患者获益可能减少，临床医生应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。

终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后出现排异反应、移植肝无功能期的患者。

严重胆汁淤积性肝病，各种原因引起的严重高胆红素血症患者。

其他疾病：如合并严重肝损伤的脓毒症或多器官功能障碍综合征(MODS)、急性中毒以及难治性重症免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力等。

二、相对禁忌证

严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；

对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；

血流动力学不稳定者；

心脑梗死非稳定期者。

三、时机选择

人工肝治疗时机的选择应结合患者疾病病理生理特点、人工肝模式原理及治疗目标等多方面因素共同确定，总体原则为“早诊断、早治疗”。

对于亚急性肝衰竭及慢加急性（亚急性）肝衰竭前、早及中期患者，建议在针对病因及发病诱因等治疗的基础上，尽早开始人工肝治疗，以阻断病情进展、促进肝功能恢复；对于上述晚期患者，因其一般并发症多、总体预后差、人工肝治疗风险大，应详细评估风险，治疗前应做好充分准备（包括各种应急预案），同时积极寻求肝移植机会。对于急性肝衰竭，因其合并肝性脑病且病情进展快，建议尽早选择适宜模式开始人工肝治疗，同时动态评估预后，必要时积极寻求肝移植机会。具体治疗模式应根据患者病情进行选择，治疗频率建议根据肝衰竭类型、病情进展速度确定。

02

人工肝血管通路的建立

人工肝血管通路的建立

目前常用的人工肝血管通路建立方法有中心静脉置管法、外周血管穿刺法或两者结合。因中心静脉置管法与外周血管穿刺法比较具有穿刺成功率高、血流量充足稳定、基本满足所有人工肝治疗模式的优势，故临床多选择中心静脉置管法。

一、中心静脉置管

人工肝常用的中心静脉置管主要包括颈内静脉和股静脉置管。主要采用无隧道无涤纶套大流量双腔导管，建议采用超声定位或超声引导穿刺置管。颈内静脉置管后可行胸部X线摄片，了解导管位置。中心静脉置管无绝对禁忌证，相对禁忌证为广泛腔静脉系统血栓形成、穿刺局部有感染、凝血功能障碍、患者不配合。

一、中心静脉置管

1、颈内静脉置管多选择右侧颈内静脉穿刺，选择导管长度右侧12~15cm（左侧15~19cm);导管留置一般不超过4周；有气胸、血气胸等并发症发生风险。

2、股静脉置管导管长度至少19~20cm;导管留置一般不超过2周；因患者不便活动、导管距会阴部较近、血流速度慢等原因，导管相关性感染和堵管发生率较颈内静脉置管高。两种中心静脉置管在治疗效果方面无差异。

3、锁骨下静脉穿刺因难度大、不易压迫止血、血栓及狭窄发生率高，在人工肝治疗中选用较少。

二、外周血管穿刺

为保证血流充足稳定，一般选择外周动脉（桡动脉、肱动脉、足背动脉）为出血端，选择外周静脉（肘正中静脉、头静脉、贵要静脉）为回血端，也可选择静脉－静脉方式。穿刺针采用16G~20G内瘘针或软管留置针。

外周血管穿刺法并发症较少，血管出路及回路分开置管，故血液循环率不受影响，满足大部分人工肝治疗模式，且单次使用，价格低廉。但其受外周血管条件影响，特别是动脉穿刺受影响因素稍多，血流量欠佳，适合于血流量要求不高和治疗时间较短的模式。并发症罕见，主要是瘀斑、假性动脉瘤等。

三、主要并发症及其防治

穿刺部位出血或血肿：局部压迫止血，如为术中出血应注意观察是否抗凝过度；如出血范围较大或怀疑血肿，必要时应行超声检查，判定或监测出血情况，可使用止血药物协助治疗。

误穿动脉：立即拔除穿刺针，指压至少10min,充分加压止血防止发生血肿。

感染：确诊后应立即拔除导管，并做细菌培养，选用适当的抗生素治疗。

气胸及血气胸：中心静脉穿刺时防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，发生后可按一般气胸处理。

四、留置导管的护理

按照ISO9001护理质量管理体系进行导管护理，需要强调以下几个方面:

人工肝治疗术中、术后注意观察：置管局部有无出血、血肿、感染、脱管、堵塞等情况；置管侧肢体有无