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慢支炎护理病历书写范文

患者基本信息：

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

入院日期：[具体日期]

入院方式：[步行/担架/轮椅等]

主诉：反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴喘息[X]天。

现病史：患者于[X]年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，易咳出，每年发作持续3个月以上，多于秋冬季节发作，未规律诊治。近[X]天来，因受凉后上述症状加重，咳嗽较前频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，伴有喘息，活动后明显，无发热、胸痛、咯血等不适，自行服用“止咳糖浆”等药物，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：吸烟史[X]年，平均[X]支/天，已戒烟[X]年；偶有饮酒，量不多。

家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。

体格检查：

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以双下肺明显。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%。

C反应蛋白：[具体数值]mg/L。

胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱。

肺功能：第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值百分比[具体百分比]%，FEV?/FVC（用力肺活量）[具体比值]。

护理评估：

1.健康史：患者有多年吸烟史，为慢性支气管炎的重要危险因素。此次因受凉后病情急性加重。

2.身体状况：咳嗽、咳痰、喘息症状明显，双肺可闻及干湿啰音，提示肺部存在感染及通气功能障碍。

3.心理社会状况：患者因病情反复，影响生活质量，且此次病情加重，可能存在焦虑、担忧等不良情绪。

4.生活习惯：既往有吸烟史，可能对疾病的恢复产生不利影响。

护理诊断：

1.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

依据：患者咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性痰，不易咳出。

2.气体交换受损与气道炎症、通气功能障碍有关。

依据：患者有喘息症状，活动后明显，肺功能检查提示通气功能异常。

3.体温过高与肺部感染有关。

依据：体温[具体体温]℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高。

4.焦虑与病情反复、担心预后有关。

依据：患者精神欠佳，对疾病治疗存在担忧。

5.知识缺乏缺乏慢性支气管炎的防治知识。

依据：患者未规律诊治，对疾病的认识不足。

护理目标：

1.患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

2.患者喘息症状减轻，呼吸功能改善。

3.患者体温恢复正常。

4.患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗。

5.患者了解慢性支气管炎的防治知识，能正确进行自我护理。

护理措施：

1.清理呼吸道无效的护理：

（1）环境护理：保持病室空气清新，温度在18-22℃，湿度在50%-60%，以利于痰液稀释和排出。

（2）指导有效咳嗽：向患者讲解有效咳嗽的方法，先进行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。

（3）胸部物理治疗：对于痰液黏稠不易咳出的患者，可给予胸部叩击和震颤。叩击时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，边拍边鼓励患者咳嗽。震颤是将双手掌重叠，置于患者胸廓部位，在患者呼气时，手掌随胸廓下陷，施加一定压力并做轻柔的上下抖动，连续3-5个呼吸周期。

（4）雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物有氨溴索、布地奈德、异丙托溴铵等，以稀释痰液、减轻气道炎症。雾化吸入后指导患者及时漱口，防止药物在口腔和咽部残留。

（5）补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液，利于咳出。

（6）观察痰液