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肺栓塞护理指南最新版

肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），PTE与DVT是静脉血栓栓塞症（VTE）的两种重要临床表现形式。

护理评估

病史评估

详细询问患者的既往史，了解是否存在易导致肺栓塞的基础疾病，如下肢静脉曲张、房颤、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术史、创伤史、长期卧床史等。了解患者近期的活动情况、用药情况，是否服用避孕药等影响凝血功能的药物。

症状评估

1.呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，多为突然发作，可伴有发绀。评估呼吸困难的程度，如静息状态下是否存在呼吸困难、活动后呼吸困难是否加重等。

2.胸痛：可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛是由于栓塞部位附近的胸膜炎症所致，疼痛随呼吸运动加重；心绞痛样疼痛可能是由于冠状动脉痉挛或右心室缺血引起。

3.咯血：多为少量咯血，大咯血少见。咯血提示肺梗死，一般在肺栓塞后24小时内发生。

4.晕厥：可为肺栓塞的首发症状，主要由于大块肺栓塞导致心输出量急剧减少，引起脑供血不足所致。

5.咳嗽：多为干咳，或伴有少量白痰。

体征评估

1.生命体征：监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。肺栓塞患者常出现呼吸急促，心率增快，部分患者可出现血压下降。

2.肺部体征：可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，部分患者可出现胸膜摩擦音。

3.心血管体征：可出现颈静脉充盈或异常搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

4.下肢体征：观察下肢有无肿胀、疼痛、压痛、皮肤温度改变等，测量双侧下肢周径，相差1cm有临床意义，以判断是否存在下肢深静脉血栓形成。

辅助检查评估

1.实验室检查：检测血浆D-二聚体，其升高对肺栓塞有提示作用，但特异性不强。动脉血气分析可表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。

2.影像学检查：胸部X线可表现为肺部浸润影、肺不张、肺动脉段突出等，但缺乏特异性。CT肺动脉造影（CTPA）是诊断肺栓塞的重要手段，可清晰显示肺动脉内的血栓。放射性核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞的重要筛选手段。超声心动图可发现右心室扩大、肺动脉高压等间接征象，对于大块肺栓塞有重要的诊断价值。下肢血管超声检查可发现下肢深静脉血栓形成。

护理措施

一般护理

1.休息与活动：患者应绝对卧床休息，避免大幅度活动，防止血栓脱落再次发生肺栓塞。抬高床头30°，以利于呼吸。待病情稳定后，可逐渐增加活动量，但要避免过度劳累。

2.饮食护理：给予低脂、高纤维、易消化的饮食，保持大便通畅，避免用力排便，以免增加腹压，导致血栓脱落。鼓励患者多饮水，以稀释血液。

3.心理护理：肺栓塞起病急，病情重，患者常出现焦虑、恐惧等情绪。护士应关心、安慰患者，向患者及家属解释疾病的相关知识、治疗方法和预后，增强患者战胜疾病的信心。

病情观察

1.生命体征监测：持续监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，观察生命体征的变化。如患者出现呼吸急促、心率增快、血压下降、血氧饱和度降低等情况，应及时报告医生。

2.症状观察：密切观察患者的呼吸困难、胸痛、咯血等症状的变化，评估症状的严重程度和持续时间。如患者症状加重或出现新的症状，应及时处理。

3.下肢情况观察：观察下肢有无肿胀、疼痛、压痛、皮肤温度改变等，测量双侧下肢周径并记录。如发现下肢肿胀加重、疼痛明显等情况，应考虑下肢深静脉血栓形成加重，及时采取相应的措施。

4.用药观察：遵医嘱给予抗凝、溶栓等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。如使用肝素治疗时，应密切观察有无出血倾向，定期监测凝血功能；使用尿激酶等溶栓药物时，应观察有无过敏反应、出血等并发症。

氧疗护理

肺栓塞患者常出现低氧血症，应根据患者的病情给予适当的氧疗。一般采用鼻导管或面罩吸氧，使血氧饱和度维持在90%以上。如患者缺氧严重，经鼻导管或面罩吸氧不能纠正，可考虑使用无创正压通气或有创机械通气。

溶栓与抗凝治疗的护理

1.溶栓治疗的护理

（1）溶栓前准备：向患者及家属解释溶栓治疗的目的、方法、注意事项及可能出现的并发症，取得患者及家属的配合。完善各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等。

（2）溶栓药物的使用：严格按照医嘱准确配制溶栓药物，采用微量泵匀速静脉泵入。在溶栓过程中，密切观察患者的生命体征、症状变化及有无出血倾向。

（3）溶栓后护理：继续观察患者的病情变化，定期复查凝血功能、血常规等指标。注意观察有无出血并发症，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等。如有出血倾向，应及时报告医生，并采取相应的措施。

2.抗凝治疗的护理