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血液透析的抗凝技术及护理课件

血液透析的抗凝技术及护理

一、血液透析抗凝概述

血液透析是一种常见的肾脏替代治疗方法，在透析过程中，血液与体外循环管路及透析器等人工材料接触，会激活凝血系统，导致血液凝固，影响透析的顺利进行。因此，有效的抗凝是保证血液透析正常进行的关键环节。理想的抗凝方法应具备以下特点：能有效防止体外循环凝血；对患者体内凝血系统影响小，减少出血并发症；药物不良反应少；使用方便，价格合理。

二、常用抗凝技术

（一）普通肝素抗凝

1.作用机制

普通肝素是一种硫酸化的糖胺聚糖，它通过与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合，使ATⅢ的构象发生改变，加速其对凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa的灭活作用，从而发挥抗凝效应。其中，对Ⅹa和Ⅱa的抑制作用最为重要。

2.使用方法

首剂：一般在透析开始前，从动脉端给予首剂肝素，剂量通常为0.30.5mg/kg体重。例如，对于一个体重60kg的患者，首剂肝素用量约为1830mg。

追加剂量：透析过程中，持续从动脉端以510mg/h的速度追加肝素，以维持体外循环的抗凝效果。

结束时：透析结束前3060分钟停止追加肝素，以减少出血风险。

3.监测指标

活化部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值为2535秒，透析过程中应维持APTT在正常对照值的1.52倍。例如，若正常对照值为30秒，透析时APTT应维持在4560秒。

血浆肝素浓度：理想的血浆肝素浓度应维持在0.20.5U/ml。可通过特殊的检测方法进行测定。

（二）低分子肝素抗凝

1.作用机制

低分子肝素是由普通肝素经过化学或酶解方法制备而成的片段，它主要通过选择性抑制凝血因子Ⅹa来发挥抗凝作用，对凝血因子Ⅱa的抑制作用较弱。与普通肝素相比，低分子肝素对ATⅢ的亲和力更高，生物利用度更好。

2.使用方法

低分子肝素一般采用单次静脉注射的方法，剂量根据患者的体重和透析时间而定。常用剂量为50100U/kg体重。例如，对于一个体重70kg的患者，可给予35007000U的低分子肝素。透析时间较短（4小时）时，可采用较低剂量；透析时间较长时，可适当增加剂量。

3.监测指标

抗Ⅹa活性：正常参考值为0.20.4U/ml，透析过程中应维持抗Ⅹa活性在0.30.6U/ml。一般在透析开始后23小时采血检测。

由于低分子肝素对凝血酶的抑制作用较弱，APTT对其监测的敏感性不如普通肝素，因此一般不将APTT作为主要的监测指标。

（三）局部枸橼酸抗凝

1.作用机制

枸橼酸是一种生理性抗凝剂，它能与血液中的钙离子结合形成难解离的可溶性络合物，降低血液中游离钙离子的浓度，从而抑制凝血过程。在局部枸橼酸抗凝中，通过在体外循环管路的动脉端输入枸橼酸溶液，在静脉端输入钙剂，以维持体内的钙平衡。

2.使用方法

枸橼酸溶液输入：一般采用4%枸橼酸钠溶液，以100150ml/h的速度从动脉端输入。具体速度可根据患者的血流量和凝血情况进行调整。

钙剂补充：在静脉端以葡萄糖酸钙或氯化钙等钙剂进行补充，以维持患者体内的血钙水平。补充剂量一般为10%葡萄糖酸钙1020ml/h或10%氯化钙510ml/h。

3.监测指标

离子钙：动脉端离子钙应维持在0.250.35mmol/L，静脉端离子钙应维持在1.01.3mmol/L。可通过血气分析仪等设备进行检测。

活化部分凝血活酶时间（APTT）：维持体外循环管路的APTT在6080秒。

（四）无肝素透析

1.适用情况

无肝素透析适用于有明显出血倾向、近期有手术史、凝血功能障碍等不宜使用抗凝剂的患者。

2.方法

预冲：透析前用含1000U/L肝素的生理盐水预冲透析器和管路，保留2030分钟后，用生理盐水冲洗干净。

定期生理盐水冲洗：在透析过程中，每隔1530分钟用100200ml生理盐水冲洗透析器和管路，以防止凝血。同时，适当提高血流量（一般为250300ml/min），也有助于减少凝血的发生。

三、抗凝相关并发症及处理

（一）出血并发症

1.原因

抗凝剂使用过量、患者本身存在凝血功能障碍、血管通路问题等都可能导致出血并发症。例如，普通肝素剂量过大、低分子肝素在肾功能不全患者体内蓄积等。

2.表现

常见的出血表现包括皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、颅内出血等。严重的出血可危及患者生命。

3.处理方法

减少或停用抗凝剂：一旦发现出血迹象，应立即减少或停用抗凝剂。

使用拮抗剂：对于普通肝素过量引起的出血，可使用鱼精蛋白进行拮抗，鱼精蛋白与肝素的比例一般为1:1，即1mg