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骨髓造血功能检查

骨髓造血功能检查体检表格

一、个人基本信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.职业：

5.电话号码：

二、检查项目：

本次体检将进行骨髓造血功能检查，以下是相关项目，请根据具体需求填写相应内容。

1.血红蛋白测定：

a.血红蛋白值（Hemoglobin,Hb）：

b.参考范围：

2.血细胞计数：

a.白血细胞计数（WhiteBloodCellcount,WBC）：

-白细胞计数（Leukocytecount）：

-中性粒细胞计数（Neutrophilcount）：

-淋巴细胞计数（Lymphocytecount）：

-嗜酸性粒细胞计数（Eosinophilcount）：

-嗜碱性粒细胞计数（Basophilcount）：

b.红血细胞计数（RedBloodCellcount,RBC）：

-红细胞计数（Erythrocytecount）：

-平均红细胞体积（Meancorpuscularvolume,MCV）：

-平均红细胞血红蛋白含量（Meancorpuscularhemoglobin,MCH）：

-平均红细胞血红蛋白浓度（Meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC）：

c.血小板计数（Plateletcount）：

3.骨髓涂片检查：

a.骨髓中异形成细胞：（正常/异常）

b.骨髓增生活跃度：（正常/异常）

c.骨髓红细胞生成率：（正常/异常）

d.骨髓巨核细胞生成率：（正常/异常）

e.骨髓浆细胞生成率：（正常/异常）

4.骨髓穿刺活检：

a.骨髓活检结果：（正常/异常）

5.其他检查（如MRI、CT等）：

a.具体检查项目：

b.检查结果：

三、医生评估与建议：

根据上述检查结果，医生将进行评估并给出相应建议，请填写以下内容。

1.检查结果评估：

2.建议的治疗措施：

3.需进一步检查的项目：

4.其他医生的建议与说明：

四、联系方式：

如果需要进一步了解检查结果或有任何疑问，请联系以下医生或医疗机构。

1.医生姓名：

2.电话号码：

3.医疗机构名称：

4.地址：

五、免责声明：

参与本次骨髓造血功能检查的受检人，已阅读并同意免责声明内容：

（在需要签字的地方提供空白行，供受检人签字）

以上为骨髓造血功能检查体检表格内容，如有任何问题，请随时联系我们。感谢您的配合与支持！