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心包炎体位护理查房记录

一、疾病介绍

心包炎是指心包脏层和壁层的炎症，可由多种因素引起，如感染、自身免疫、肿瘤、代谢性疾病等。其主要病理改变为心包膜的充血、水肿、渗出，严重时可导致心包积液，压迫心脏，影响心脏的舒张和收缩功能，出现呼吸困难、胸痛、胸闷等症状。体位护理在心包炎患者的护理中至关重要，合适的体位能减轻心脏负担，缓解不适症状。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“持续性胸痛伴呼吸困难3天”入院。患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛程度较重，深呼吸、咳嗽时疼痛加剧，同时伴有呼吸困难，活动后症状明显加重，休息后稍有缓解。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神状态较差，急性病容，被迫采取半坐卧位。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心界向两侧扩大，心音遥远，心率102次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；心肌酶谱未见明显异常；胸部X线片示心影向两侧扩大，呈“烧瓶样”改变；超声心动图检查提示心包积液，液性暗区最大深度约2.5cm。

三、护理评估

（一）症状与体征评估

患者目前仍有胸痛，疼痛评分5分（采用数字评分法，0-10分），深呼吸及变换体位时疼痛稍加重。呼吸困难较入院时有所缓解，目前呼吸频率20次/分，吸氧状态下血氧饱和度95%。患者仍喜取半坐卧位，此体位下自觉胸闷、呼吸困难症状减轻，平卧时症状明显加重。

（二）体位适应性评估

患者能主动维持半坐卧位，但长时间保持该体位后，出现腰背部酸痛不适。检查其受压部位皮肤，未发现压疮及皮肤破损。

（三）心理状态评估

患者因疾病带来的不适及对病情的担忧，存在焦虑情绪，对治疗和护理配合度尚可，但希望能尽快缓解症状。

四、护理问题

疼痛：与心包炎症刺激有关。

气体交换受损：与心包积液压迫肺组织、肺淤血有关。

舒适的改变：与长时间保持半坐卧位导致腰背部酸痛有关。

焦虑：与疾病预后不确定有关。

知识缺乏：缺乏关于心包炎体位护理及疾病相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬，用药后观察药物疗效及不良反应。

指导患者避免剧烈活动、深呼吸及用力咳嗽，减少对心包的刺激，减轻疼痛。

（二）改善气体交换

协助患者保持半坐卧位，此体位可使膈肌下降，胸腔容积扩大，减轻心脏对肺的压迫，改善呼吸功能。根据患者舒适度，适当调整床头高度，一般保持床头抬高30°-60°。

给予氧气吸入，流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。定期监测血气分析，根据结果调整吸氧浓度和流量。

保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，促进痰液排出。

（三）提高患者舒适度

定时协助患者变换体位，在保持半坐卧位的基础上，可适当调整腰部、背部的支撑，如使用软枕垫于腰背部，减轻局部压力，缓解腰背部酸痛。

指导患者进行适当的肢体活动，如四肢的伸展、屈曲运动，促进血液循环，预防肌肉僵硬和静脉血栓形成。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持，向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者家属陪伴，给予患者情感支持，增强其战胜疾病的信心。

（五）健康指导

向患者及家属讲解心包炎的病因、临床表现、治疗方法及体位护理的重要性，指导患者正确掌握半坐卧位的姿势及注意事项。

告知患者饮食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，保持大便通畅，避免用力排便增加心脏负担。

指导患者遵医嘱用药，不可自行增减药物剂量或停药，定期复查，如有不适及时就诊。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因心包炎入院，目前主要表现为胸痛、呼吸困难，经采取半坐卧位及相应的护理措施后，症状有所缓解。在护理过程中，需重点关注患者的疼痛、呼吸功能、体位舒适度及心理状态，及时调整护理措施，提高患者的舒适度和治疗依从性。

（二）医嘱

继续保持半坐卧位，根据患者舒适度调整床头高度，避免长时间平卧。

遵医嘱给予抗感染、止痛、利尿等药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应。

监测生命体征，尤其是体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，每日记录心包积液的量及性质。

指导患者进行适当的床上活动，如四肢伸缩运动，预防并发症的发生。

给予清淡、易消化饮食，保证营养均衡，鼓励患者多饮水。

出院后注意休息，避免劳累，定期复查超声心动图、血常规等检查，如有胸痛、呼吸困难等不适症状，及时就医。