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心包恶性肿瘤护理查房记录

一、疾病介绍

心包恶性肿瘤是一种较为罕见但恶性程度较高的肿瘤，可分为原发性和继发性两类。原发性心包恶性肿瘤起源于心包本身的间叶组织，如心包间皮瘤等，临床极为少见；继发性心包恶性肿瘤则多由其他部位的恶性肿瘤转移而来，常见的原发肿瘤包括肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等。

此类肿瘤生长迅速，可侵犯心包组织，导致心包积液、心包填塞等严重并发症，影响心脏的正常功能。患者常出现胸痛、呼吸困难、心悸、乏力等症状，随着病情进展，还可能出现全身恶病质表现，如体重下降、贫血、发热等。治疗方法主要包括手术、化疗、放疗以及对症支持治疗等，但总体预后较差，护理工作在改善患者生活质量、缓解症状、延长生存期方面起着至关重要的作用。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“进行性呼吸困难2个月，加重伴胸痛1周”入院。

患者2个月前无明显诱因出现呼吸困难，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，轻微活动即感明显气促，同时伴有胸部持续性钝痛，夜间难以平卧，为求进一步诊治来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态较差，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心界向两侧扩大，心音遥远，心率102次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢轻度水肿。

辅助检查：胸部CT示心包不规则增厚，可见多发结节状软组织密度影，心包腔内大量积液，考虑心包恶性肿瘤伴心包积液。心脏超声检查显示心包腔内液性暗区最大深度约3.5cm，左心室舒张功能减低。血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数180×10?/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）25.6ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）10.8ng/ml，均高于正常范围。心包积液穿刺送检，病理检查发现恶性肿瘤细胞，结合免疫组化结果，考虑为肺腺癌转移至心包。

患者既往有吸烟史30年，每日20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病等慢性病史。

三、护理评估

（一）症状与体征评估

呼吸困难：患者目前轻微活动即出现明显气促，休息时呼吸频率仍达24次/分，口唇轻度发绀，夜间需高枕卧位才能入睡，偶有端坐呼吸。

胸痛：胸部持续性钝痛，疼痛评分（NRS）为4分，影响患者睡眠和情绪。

全身状况：患者精神状态较差，近1个月体重下降约5kg，存在轻度贫血，双下肢轻度水肿。

（二）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，出现明显的焦虑和恐惧情绪，对治疗缺乏信心，担心疾病预后及给家庭带来沉重的经济负担。家属表现出担忧和无助，但能积极配合医护人员的治疗和护理工作。患者家庭经济状况一般，医疗费用主要依靠医保报销和家庭积蓄。

（三）治疗与护理依从性评估

患者及家属对疾病相关知识了解较少，对治疗和护理措施的依从性有待提高，需要加强健康宣教，提高其配合度。

四、护理问题

气体交换受损：与心包积液导致肺淤血、肺扩张受限有关。

急性疼痛（胸痛）：与肿瘤侵犯心包组织有关。

焦虑：与疾病预后不良、担心治疗效果及经济负担有关。

营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、食欲下降有关。

活动无耐力：与呼吸困难、心功能减退有关。

潜在并发症：心包填塞、感染、化疗不良反应等。

五、护理措施

（一）改善气体交换

给予患者半坐卧位或端坐位，以减轻心脏负担，改善呼吸困难。

持续低流量吸氧，流量为2-3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。

密切观察患者呼吸频率、节律、深度的变化，以及口唇、甲床发绀情况，发现异常及时报告医生。

协助患者进行有效咳嗽和深呼吸，必要时给予雾化吸入，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

遵医嘱定期行心包穿刺抽液，减轻心包填塞症状，并观察穿刺后有无不良反应，如出血、感染等。

（二）缓解疼痛

评估患者疼痛的程度、性质、持续时间等，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、吗啡等，并观察药物疗效及不良反应。

为患者提供安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，指导患者采用放松技巧，如听音乐、缓慢深呼吸等，缓解疼痛。

密切观察患者疼痛变化情况，及时调整止痛方案。

（三）减轻焦虑

主动与患者及家属沟通交流，倾听他们的诉说，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其对治疗的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导和治疗。

（四）改善营养状况

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新