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泌尿生殖系统疾病筛查

泌尿生殖系统疾病筛查体检表格

姓名:__________性别:__________年龄:__________日期:__________

基本信息：

1.请填写您的身高：__________cm

2.请填写您的体重：__________kg

3.请填写您的腰围：__________cm

4.请填写您的腰臀比例：__________（通过腰围除以臀围计算得出）

5.请提供您的联系方式：__________（电话号码）

就诊原因：

请简述您就诊的原因和目前的主要症状或不适：_____________________________________________________

过去病史：

1.请填写您的过去病史，如高血压、糖尿病、心脏病等：_________________________________________________

家族病史：

1.请填写您的家族病史，如高血压、糖尿病、心脏病等：________________________________________________

生活习惯：

1.请填写您的吸烟史：

-从未吸烟/现在不吸烟/目前吸烟（每天：______支）

2.请填写您的饮酒史：

-从未饮酒/现在不饮酒/目前饮酒（每周：______次，每次：______毫升）

3.请填写您的运动习惯：

-不锻炼/每周1-2次/每周3-4次/每周5次及以上

症状评估：

请根据以下症状在相应选项上打√进行评估：

1.频尿：从不/偶尔/经常

2.尿急：从不/偶尔/经常

3.尿痛：从不/偶尔/经常

4.尿量过少或过多：从不/偶尔/经常

5.尿液异常（如血尿、颜色变化）：从不/偶尔/经常

6.疼痛或不适感：从不/偶尔/经常

7.末梢肿胀：从不/偶尔/经常

8.性功能障碍：从不/偶尔/经常

实验室检查：

1.尿常规检查：

-尿蛋白：阴性/阳性/不确定

-尿糖：阴性/阳性/不确定

-尿白细胞：阴性/阳性/不确定

-尿红细胞：阴性/阳性/不确定

2.血常规检查：

-血红蛋白：__________g/dL

-白细胞计数：__________×10^9/L

-血小板计数：__________×10^9/L

-血清尿素氮：__________mg/dL

-血清肌酐：__________mg/dL

-血尿酸：__________mg/dL

其他检查（如有需要，请填写具体项目）：

1.超声波检查：

-膀胱：正常/异常

-前列腺：正常/异常

-输尿管：正常/异常

-肾脏：正常/异常

2.尿流率检查：

-结果：__________（正常/异常）

诊断及建议：

1.根据您的症状、临床表现和实验室检查结果，初步判断您可能存在的疾病或问题是：_______________________

2.请填写您的医生给出的诊断：_______________________________________________________________

3.您的医生对您的治疗及建议是：___________________________________________________________

备注：

请您如实填写以上表格，并将填写完整的表格交给医生或相关医务人员，以帮助医生对您的相关情况进行评估和诊断。同时，我们建议您定期进行泌尿生殖系统疾病筛查体检，以保持身体健康。

以上是关于泌尿生殖系统疾病筛查的体检表格，如果您还有其他问题或需要进一步的建议，请随时与医生联系。祝您身体健康！