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医学伦理学考试题及答案案例分析

案例描述

患者张某，男，78岁，退休教师，因“胃癌晚期多发转移”于2023年9月15日收入某三甲医院肿瘤内科。入院时患者呈昏迷状态（GCS评分5分），生命体征：血压80/50mmHg，心率120次/分，血氧饱和度85%（面罩吸氧），检验显示血肌酐320μmol/L（正常值53-106），乳酸4.2mmol/L（正常值0.5-1.6），提示多器官功能衰竭。

患者2022年10月确诊胃癌时，曾在律师见证下签署《预立医疗照护计划》（AdvanceCarePlanning,ACP），明确注明“若进入终末期昏迷状态，拒绝心肺复苏（DNR）、气管插管、有创机械通气等急救措施，仅接受镇痛、营养支持等舒缓治疗”。该文件由患者女儿（张女士，38岁，律师）保管并提交医院。

入院当日，患者儿子（张先生，42岁，个体经营者）从外地赶至医院，强烈要求“不惜一切代价抢救”，声称“父亲一辈子好强，不可能真的放弃治疗”“我们做子女的不能见死不救”，并威胁若医生不执行抢救措施将“起诉医院”。主管医生李医生（肿瘤内科副主任，从业15年）查看病历及ACP后，认为患者目前病情已属终末期，急救措施（如胸外按压可能导致肋骨骨折、气管插管可能加重缺氧）不仅无法逆转病情，反而会增加患者痛苦；但家属意见分歧可能引发医疗纠纷。

科内讨论时，住院医师小王认为“家属是患者法定代理人，应尊重儿子意见”；护士组长提出“患者有预立指示，且女儿作为保管人更了解其真实意愿”；医务科建议“需进一步核实ACP有效性，同时组织家庭会议沟通”。

考试题

1.本案例中涉及哪些核心医学伦理原则？请结合具体情境说明其冲突表现。

2.预立医疗照护计划（ACP）的伦理依据和法律效力是什么？在患者昏迷且家属意见分歧时，其效力应如何判定？

3.当患者自主权（通过ACP体现）与家属代理决策权发生冲突时，医生应遵循怎样的决策路径？需注意哪些关键环节？

4.“不伤害原则”在本案例中应如何理解？全力抢救是否可能违背该原则？

5.请从医学伦理学角度，提出本案例的合理解决方案，并说明理由。

答案及分析

1.核心医学伦理原则及冲突表现

本案例涉及四大核心医学伦理原则：尊重（RespectforAutonomy）、不伤害（Non-maleficence）、有利（Beneficence）、公正（Justice），具体冲突如下：

-尊重原则：患者通过ACP预先表达了拒绝有创急救的意愿，体现了对自身医疗决策的自主选择权。但患者儿子作为家属，主张代理决策权，认为“子女有权决定父母治疗”，二者在“谁的意愿更应被尊重”上产生冲突。

-不伤害原则：从医学判断，患者多器官衰竭已属终末期，胸外按压可能导致肋骨骨折、内脏损伤，气管插管可能因黏膜水肿失败，反而增加躯体痛苦；而若完全遵循儿子要求“全力抢救”，可能使患者在临终阶段承受不必要的创伤。

-有利原则：医生的“有利”需同时考虑患者的生理利益（减轻痛苦）和心理利益（尊重其生前意愿）。若仅以“延长生命”为有利标准，可能忽视患者对“有尊严离世”的需求；若完全遵循ACP放弃抢救，又可能被家属认为“未尽救治责任”。

-公正原则：医疗资源的有限性要求避免过度医疗。终末期患者使用有创急救措施，可能占用ICU床位、呼吸机等稀缺资源，影响其他可救治患者的权益。但在“家属施压”情境下，医生可能因规避纠纷而选择过度治疗，违背资源分配的公正原则。

2.ACP的伦理依据与法律效力判定

伦理依据：ACP的核心是“尊重患者自主权的延伸”。患者在具备完全民事行为能力时，通过书面文件对未来丧失决策能力时的医疗措施作出安排，体现了对“自我决定权”的持续保护。伦理学强调“生前意愿优先于他人代理”，因为个体对自身生命质量的理解具有不可替代性（如患者可能更重视“无痛苦离世”而非“机械延长生命”）。

法律效力：我国《民法典》第1006条规定“自然人生前未表示不同意捐献的，该自然人死亡后，其配偶、成年子女、父母可以共同决定捐献”，虽未直接规定ACP，但第130条明确“民事主体按照自己的意愿依法行使民事权利”。2021年国家卫健委《医疗机构内预立医疗照护计划实施指南（试行）》指出，“预立医疗照护计划是患者在具有完全民事行为能力时，对未来医疗照护作出的书面或口头声明”，医疗机构应“尊重患者预先意愿”。

效力判定：本案中ACP的有效性需满足三个条件：①患者签署时具备完全民事行为能力（需核实2022年10月签署时的病历，确认无认知障碍）；②签署过程有见证人（律师），符合形式要件；③内容具体明确（拒绝的医疗措施类型、适用情境）。若上述条件均满足，ACP应被视为患者真实意愿的合法表达。当家属意见分歧时，