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皮肤科护理查房记录

一、疾病介绍

接触性皮炎是皮肤或黏膜接触某些外界物质后，在接触部位发生的炎症反应。根据发病机制可分为刺激性接触性皮炎和变应性接触性皮炎。刺激性接触性皮炎是由于接触物本身具有强烈的刺激性（如强酸、强碱等），或接触物浓度较高、接触时间较长等因素引起，任何人接触后均可发病。变应性接触性皮炎则是由于接触物为致敏原，只有少数具有过敏体质的人接触后，经过一定的潜伏期，在接触部位发生的炎症反应，其皮疹形态多样，可表现为红斑、丘疹、水疱、渗出、结痂等，伴有瘙痒或灼痛。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，因“躯干、四肢红斑、丘疹伴瘙痒3天”入院。患者3天前在户外劳作时，接触了不知名植物后，于接触部位首先出现散在红斑，伴有轻微瘙痒，未予重视。随后1天内，红斑逐渐增多，并出现散在丘疹，瘙痒症状加重，夜间尤为明显，影响睡眠。自行涂抹“皮炎平软膏”后，症状未得到明显缓解，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“接触性皮炎”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史，否认家族中有类似皮肤病患者。

三、护理评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，饮食、睡眠欠佳（因瘙痒影响），大小便正常。

皮肤情况：躯干、四肢可见散在分布的红斑，颜色鲜红，部分红斑上可见针尖至粟粒大小的丘疹，边界尚清，以双前臂、小腿伸侧较为密集。部分丘疹顶端可见细小水疱，未见破溃及渗出。皮损处皮肤温度略高于正常皮肤，患者自觉瘙痒明显，VAS评分（视觉模拟评分法）为6分。

心理社会评估：患者因皮肤瘙痒、皮疹影响外观及睡眠，出现焦虑情绪，担心病情迁延不愈。对疾病的相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗及护理的相关信息。家庭关系和睦，家属对患者关心体贴，能积极配合治疗及护理。

四、护理问题

皮肤完整性受损：与皮肤出现红斑、丘疹、水疱有关。

舒适受损：与皮肤瘙痒有关。

焦虑：与疾病症状影响生活、担心预后有关。

知识缺乏：与对接触性皮炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。

五、护理措施

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦皮肤，防止水疱破溃继发感染。指导患者穿宽松、柔软、棉质的衣物，减少对皮肤的刺激。对于未破溃的水疱，避免挤压，遵医嘱外用炉甘石洗剂，每日3次，以起到收敛、止痒的作用。

缓解瘙痒：保持病室安静、整洁，温度适宜（20-22℃），湿度50-60%，减少环境因素对皮肤的刺激。指导患者避免热水烫洗皮肤，以免加重瘙痒。遵医嘱给予抗组胺药物（如氯雷他定片10mg，每日1次口服），观察药物疗效及不良反应。必要时可给予冷敷，每次15-20分钟，每日2-3次，以减轻瘙痒症状。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，使其了解疾病的可治性，减轻焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

健康指导：向患者及家属介绍接触性皮炎的常见病因，告知患者避免再次接触可疑致敏原。指导患者正确使用外用药物，讲解药物的作用、用法、用量及注意事项。告知患者饮食宜清淡，避免食用辛辣、刺激性食物及海鲜等易致敏食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因接触不知名植物引发接触性皮炎，入院时躯干、四肢可见红斑、丘疹，伴明显瘙痒。经过一段时间的治疗和护理，患者皮肤瘙痒症状有所缓解，红斑、丘疹颜色逐渐变淡，未出现新的皮疹及水疱破溃、感染等情况。患者焦虑情绪减轻，对疾病相关知识有了一定的了解，能积极配合治疗和护理。

医嘱

继续遵医嘱口服氯雷他定片10mg，每日1次，外用炉甘石洗剂，每日3次。

避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物。

饮食清淡，忌辛辣、刺激性食物及海鲜等易致敏食物，多饮水。

注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，保证充足睡眠。

出院后若出现皮疹加重、瘙痒明显加剧或出现发热等不适症状，应及时来院复诊。

1周后返院复查，评估病情恢复情况，调整治疗方案。