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舒缓医疗护理查房记录

一、疾病介绍

肺癌是一种源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，在全球范围内发病率和死亡率均较高。其中，晚期非小细胞肺癌病情进展较为缓慢，但随着疾病发展，患者会出现一系列症状，如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、疼痛等，严重影响生活质量。舒缓医疗针对此类晚期癌症患者，旨在通过综合护理措施，减轻患者痛苦，提高其生活舒适度和尊严，改善生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，于2023年3月确诊为晚期非小细胞肺癌，伴有骨转移。

患者2023年3月因持续性咳嗽、咳痰伴胸痛就诊，行胸部CT检查显示右肺上叶占位性病变，大小约4.5cm×3.8cm，纵隔淋巴结肿大。进一步行支气管镜活检，病理诊断为非小细胞肺癌。全身骨显像提示胸椎、腰椎多发骨转移。确诊后曾接受4个周期的化疗，因出现严重的胃肠道反应及骨髓抑制，患者及家属拒绝继续化疗，于2023年10月转入我院接受舒缓医疗。

入院时，患者主诉咳嗽频繁，夜间尤为明显，影响睡眠，咳白色黏痰，偶有痰中带血，量少，每日约5-10ml。伴有胸背部持续性疼痛，视觉模拟评分（VAS）为7分。活动后出现呼吸困难，平地行走50米即需停下休息。

既往史：患者有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）症状评估

疼痛：患者胸背部疼痛，VAS评分6分，较入院时有所缓解。疼痛多为持续性胀痛，夜间疼痛程度略加重，影响入睡。目前遵医嘱口服盐酸羟考酮缓释片（10mg/次，每12小时1次）控制疼痛。

呼吸功能：仍有咳嗽，频率较前减少，每日约15-20次，咳白色黏痰，量中等，每日约30-50ml，无咯血。活动后仍有呼吸困难，改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评分2级，即平地快步行走或爬坡时出现呼吸困难，平地慢走时无明显呼吸困难。呼吸频率22次/分，血氧饱和度在未吸氧状态下为90-92%，吸氧（2L/min）状态下为95-97%。

营养状况：患者身高172cm，体重52kg，体质指数（BMI）17.5kg/m2，低于正常范围（18.5-23.9kg/m2）。近1周进食量较少，每日主食约100g，蛋白质摄入不足，白蛋白水平为30g/L（正常范围35-50g/L）。

睡眠状况：因咳嗽、疼痛影响，患者夜间睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间约4小时，且易醒，醒后难以再次入睡。

心理状态：患者情绪低落，对疾病预后感到悲观，不愿与人交流，偶尔出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分12分（轻度焦虑）。

（二）体征评估

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡。口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢活动自如，双下肢无水肿。

（三）实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数3.8×10?/L（正常范围4-10×10?/L），红细胞计数3.5×1012/L（正常范围4.3-5.8×1012/L），血红蛋白105g/L（正常范围130-175g/L），血小板计数150×10?/L（正常范围125-350×10?/L）。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常范围5-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常范围5-40U/L），肌酐75μmol/L（正常范围57-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围3.1-8.2mmol/L）。

胸部CT（入院后1周）：右肺上叶病灶较前无明显变化，纵隔淋巴结肿大较前无明显改变，双肺散在炎症。

四、护理问题

疼痛：与肿瘤骨转移及肿瘤本身侵犯有关，VAS评分6分，影响患者睡眠和日常生活。

清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰，痰液黏稠有关，患者咳嗽能力较弱，痰液排出困难。

活动无耐力：与呼吸困难、疼痛及贫血有关，患者活动后易出现疲劳、呼吸困难加重。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、肿瘤消耗有关，BMI及白蛋白水平均低于正常。

睡眠形态紊乱：与疼痛、咳嗽有关，患者睡眠时间短，睡眠质量差。

焦虑、抑郁：与疾病预后不良、躯体不适有关，患者情绪低落，不愿与人交流。

五、护理措施

（一）疼痛护理

遵医嘱按时给予盐酸羟考酮缓释片，密切观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。目前患者未出现明显不良反应，若疼痛评分超过7分，及时报告医生调整用药剂量。

采用非药物镇痛方法，如舒适的体位（协助患者取半坐卧位或