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垂体瘤切除术护理查房记录

一、疾病介绍

垂体瘤是一组来源于腺垂体、神经垂体及胚胎期颅咽管囊残余鳞状上皮的肿瘤。临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10%，男性略多于女性，通常发生于青壮年时期，会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。垂体瘤的治疗方法包括手术治疗、药物治疗和放射治疗等，其中手术切除是主要的治疗手段之一，而术后护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，因“头痛伴视物模糊3个月，加重1周”入院。3个月前，患者无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴双眼视物模糊，未予重视。1周前上述症状加重，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。双眼视力：左眼0.4，右眼0.3，视野检查提示双颞侧偏盲。

辅助检查：头颅MRI示垂体区有一大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm的占位性病变，边界清楚，增强扫描明显强化，考虑为垂体瘤。激素水平检查：生长激素15ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），泌乳素30ng/ml（正常参考值男性2.1-17.7ng/ml），其余激素水平在正常范围内。

患者于入院后第3天在全麻下行经鼻蝶垂体瘤切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1天，体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。术后第2天，体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压122/82mmHg。

意识状态：患者神志清楚，对答切题，GCS评分15分。

伤口情况：经鼻蝶手术切口，鼻腔内填塞凡士林纱条，无渗血、渗液。

视力及视野：术后第1天，左眼视力0.5，右眼视力0.4，视野检查双颞侧偏盲较术前略有改善。

内分泌功能：术后第1天复查激素水平，生长激素8ng/ml，泌乳素22ng/ml，仍高于正常范围。

出入量：术后第1天，入量2000ml，出量1800ml；术后第2天，入量2200ml，出量2000ml。

其他：患者无恶心、呕吐，饮食、睡眠尚可，大便正常，术后第1天未下床活动，术后第2天下床轻微活动。

（二）心理评估

患者对手术效果存在一定担忧，担心视力和激素水平无法恢复正常，存在焦虑情绪。同时，因术后需要鼻腔填塞，呼吸略有不适，感到些许烦躁。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，家属对其照顾周到，能积极配合医护人员的治疗和护理工作。患者从事办公室工作，担心术后恢复时间过长影响工作。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。患者术后存在轻微头痛。

焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关。

潜在并发症：如颅内出血、脑脊液鼻漏、垂体功能低下、感染等。

有受伤的风险：与视力模糊有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、用药及饮食等方面的知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者头痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次。

为患者创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，指导患者通过听音乐、深呼吸等方式缓解疼痛。

（二）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者介绍手术的成功案例，讲解术后恢复的过程和注意事项，增强其战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（三）并发症的预防与护理

颅内出血：密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，若出现意识障碍、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等症状，及时报告医生处理。术后卧床休息，避免剧烈咳嗽、打喷嚏和用力排便，以防颅内压升高导致出血。

脑脊液鼻漏：观察鼻腔分泌物的颜色、性质和量，若出现清水样液体流出，应考虑脑脊液鼻漏的可能。指导患者避免低头、用力擤鼻，保持鼻腔清洁，禁止填塞鼻腔。遵医嘱应用抗生素预防感染。

垂体功能低下：定期监测患者的激素水平，根据检查结果遵医嘱补充相应的激素，如生长激素、泌乳素等，并观察患者的症状改善情况。

感染：保持手术切口清洁干燥，遵医嘱应用抗生素，观察体温变化，若出现发热，及时查找原因并处理。

（四）安全护理

协助患者在视力模糊期间的日常生活起居，如进食、洗漱、如厕等，避免患者独自活动，防止跌倒、碰撞等意外发生。

病房内保持光线充足，物品摆放整齐，无障碍物。

（五）健康教育

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

用药指导：向患者讲解药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可擅自增减药量或停药。

活动指导：术后早期避免剧烈运动，逐渐增加活动量