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唇裂术后瘢痕护理查房记录

一、疾病介绍

唇裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，主要是由于胚胎发育时期上颌突与球状突未能正常融合所致。唇裂修复手术是治疗唇裂的主要方法，但术后瘢痕的形成会影响患者的面部美观和心理状态。瘢痕的形成与手术创伤、个人体质、术后护理等多种因素相关，良好的术后瘢痕护理可有效减轻瘢痕增生，改善外观，提高患者生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，5岁。患儿出生时即被发现左侧唇裂，裂隙自红唇至鼻底，为左侧完全性唇裂。患儿于1个月前（2025年6月10日）在我院全麻下行“左侧唇裂修复术”，手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。术后给予抗生素预防感染、营养支持等治疗，伤口一期愈合，于术后7天（2025年6月17日）拆线。现患儿为术后1个月，来院进行唇裂术后瘢痕护理查房。患儿既往体健，无过敏史，无瘢痕体质家族史。

三、护理评估

一般情况：患儿神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg。

伤口及瘢痕情况：左侧唇部手术切口处可见一条线性瘢痕，长度约2.5cm，宽度约0.3cm。瘢痕颜色呈淡红色，略高于周围正常皮肤，质地稍硬，触之患儿无明显疼痛反应。瘢痕周围皮肤无红肿、渗液、破溃等感染迹象。

口腔情况：口腔黏膜完整，无溃疡、出血，牙齿萌出正常，咬合关系基本正常。

心理状态：患儿对唇部瘢痕有一定关注，在陌生人面前会下意识用手遮挡唇部，与医护人员交流时略显羞涩，但能配合护理操作。

家庭护理情况：患儿家长表示已按照医嘱给患儿涂抹抗瘢痕药膏，但对药膏涂抹的次数和方法掌握不够准确，偶尔会忘记给患儿佩戴减张器，对瘢痕护理的相关知识了解较少。

四、护理问题

潜在瘢痕增生风险：由于术后时间较短，瘢痕仍处于增生期，存在继续增生的可能，影响面部美观。

知识缺乏：患儿家长对唇裂术后瘢痕护理的相关知识（如药膏使用方法、减张器佩戴时间等）了解不足，影响护理效果。

患儿心理问题：患儿因唇部瘢痕存在羞涩心理，可能影响其正常的社交活动和心理健康。

潜在感染风险：虽然目前伤口无感染迹象，但如果护理不当，如手部卫生不佳、接触污染物等，可能导致瘢痕部位感染。

五、护理措施

瘢痕护理指导

抗瘢痕药膏使用：指导家长每日为患儿涂抹抗瘢痕药膏（如硅酮类药膏）3次，涂抹前先用温水清洁瘢痕部位，待皮肤干燥后，取适量药膏均匀涂抹于瘢痕表面，轻轻按摩5-10分钟，促进药膏吸收。告知家长要坚持涂抹，不可擅自停药。

减张器佩戴：向家长强调减张器的重要性，指导家长每日为患儿佩戴减张器12-16小时，佩戴时要确保减张器位置正确，松紧适宜，避免过紧导致皮肤损伤，过松影响效果。在患儿进食、洗脸时可取下，之后及时佩戴。

避免刺激：告知家长避免患儿用手抓挠瘢痕部位，防止瘢痕破损感染；避免瘢痕部位长时间暴露在阳光下，外出时可佩戴帽子遮挡。

知识宣教：通过口头讲解、发放宣传手册等方式，向家长详细介绍唇裂术后瘢痕的形成过程、护理要点、注意事项等知识，解答家长的疑问，提高家长对瘢痕护理的重视程度和护理能力。

心理护理：多与患儿沟通交流，给予鼓励和表扬，增强患儿的自信心。可以通过讲故事、玩游戏等方式分散患儿对瘢痕的注意力，让其逐渐适应自身外貌，减少羞涩心理。

感染预防：指导家长注意患儿的个人卫生，勤洗手，保持瘢痕部位清洁干燥。告知家长如发现瘢痕部位出现红肿、渗液、疼痛等异常情况，应及时就医。

六、总结与医嘱

总结

本次查房对患儿张某唇裂术后瘢痕情况进行了全面评估，目前患儿一般情况良好，瘢痕处于增生期，无感染迹象，但存在潜在瘢痕增生风险，家长对瘢痕护理知识掌握不足，患儿有一定心理问题。通过本次护理指导，家长对瘢痕护理知识有了进一步了解，患儿也能更好地配合护理操作。

医嘱

继续坚持每日涂抹抗瘢痕药膏3次，正确佩戴减张器12-16小时。

注意患儿饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保证营养均衡。

定期来院复查，分别于术后2个月、3个月、6个月到我院口腔科门诊复查瘢痕恢复情况，以便及时调整护理方案。

如瘢痕部位出现红肿、渗液、明显增生等异常情况，应立即就医。

家长要多关注患儿的心理状态，给予更多的关爱和鼓励，帮助患儿建立良好的心态。