断肢再植术后护理查房记录.docxVIP

断肢再植术后护理查房记录

一、疾病介绍

断肢再植是将完全或不完全离断的肢体，在光学显微镜的助视下，将离断的血管重新吻合，彻底清创，进行骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，术后进行各方面的综合治疗，以恢复其一定功能的精细手术。该手术的成功与否，不仅取决于手术本身，术后的护理更是至关重要，直接影响肢体的存活和功能恢复。术后可能出现血管危象、感染、伤口愈合不良等并发症，需要密切观察和精心护理。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月1日在工厂工作时，不慎被机器绞伤右前臂，导致右前臂完全离断。受伤后立即被送往我院急诊，急诊行右前臂断肢再植术，手术持续6小时，过程顺利，于7月1日23时安返病房。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院时查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。右前臂断端创面污染严重，可见骨骼、血管、神经、肌腱外露。术后第1天，患者神志清楚，精神状态尚可，诉右前臂伤口处疼痛，VAS评分4分。右前臂敷料包扎完整，无明显渗血渗液。

三、护理评估

（一）生命体征

术后第3天查房时，患者体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg，生命体征平稳。

（二）患肢情况

血液循环：右前臂再植肢体皮肤颜色红润，与健侧肢体对比无明显差异。毛细血管充盈时间为2秒，提示血液循环良好。患肢指腹张力适中，与健侧相近。

感觉功能：患者主诉右手指端有轻微麻木感，能感觉到针刺觉，但较健侧迟钝。

运动功能：患者可进行轻微的手指屈伸动作，但力量较弱。

伤口情况：右前臂伤口敷料干燥，无渗血、渗液。伤口周围皮肤无红肿、发热。

疼痛评估：患者诉伤口处疼痛较前减轻，VAS评分2分。

（三）心理状态

患者因担心手术效果及日后肢体功能恢复，存在一定的焦虑情绪，但经过医护人员的耐心解释和心理疏导，焦虑程度有所缓解，对治疗和护理有一定的配合度。

（四）睡眠与饮食

患者夜间睡眠约6小时，睡眠质量一般。饮食以清淡易消化为主，每日进食量约500g，饮水量约1500ml。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果及肢体功能恢复有关。

潜在并发症：血管危象、感染、伤口愈合不良等。

知识缺乏：缺乏断肢再植术后康复锻炼及自我护理知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛情况，定期评估VAS评分，记录疼痛的部位、性质、程度及持续时间。

遵医嘱给予镇痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应。

采取非药物镇痛方法，如听音乐、聊天等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。

（二）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。

向患者介绍断肢再植术后成功的案例，增强其治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持，缓解其焦虑情绪。

（三）预防并发症护理

血管危象的预防：

保持患者病房安静、舒适，温度维持在25-28℃，湿度50%-60%，避免寒冷刺激。

密切观察患肢血液循环，每1-2小时观察一次皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间、指腹张力等，发现异常及时报告医生处理。

避免患肢受压、扭曲，保持患肢处于功能位，略高于心脏水平。

感染的预防：

严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥。

遵医嘱合理使用抗生素，如静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每8小时一次，观察药物疗效及不良反应。

指导患者注意个人卫生，保持手部清洁，避免接触污物。

伤口愈合不良的预防：

加强营养支持，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。

观察伤口愈合情况，如发现伤口红肿、渗液、裂开等情况，及时报告医生处理。

（四）康复指导

术后第3天开始，指导患者进行手指的被动屈伸锻炼，每次10-15分钟，每日3-4次，防止关节僵硬。

随着病情恢复，逐渐过渡到主动屈伸锻炼，增加锻炼强度和时间。

向患者讲解康复锻炼的重要性和方法，指导患者正确进行锻炼，避免过度劳累。

告知患者术后注意事项，如避免吸烟、饮酒，避免剧烈运动，定期复查等。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某右前臂断肢再植术后第3天，生命体征平稳，患肢血液循环良好，伤口无明显渗血渗液，疼痛较前减轻，焦虑情绪有所缓解。经过积极的护理措施，目前未出现明显并发症，患者及家属对护理工作较为满意。但仍需继续密切观察患肢情况，加强康复指导，促进肢体功能恢复。

（二）医嘱

继续目前治疗方案，遵医嘱使用抗生素、抗凝药物等。

继续观察患肢血液循环、伤口情况及疼痛变化，每1-2小时观察一次，发现异常及时处理。

加强营