多学科危重症护理查房记录.docxVIP

多学科危重症护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者张某所患疾病主要为重症肺炎合并脓毒症、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，病情严重，可危及生命。脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，严重时可导致器官功能障碍和循环衰竭。感染性休克则是脓毒症的严重并发症，表现为血压下降、组织灌注不足等。ARDS是一种急性弥漫性肺损伤，以进行性呼吸困难和低氧血症为主要特征，病情进展迅速，死亡率较高。多学科团队协作对于此类患者的救治和护理至关重要，需要呼吸科、重症医学科、感染科、护理团队等共同参与，制定全面的治疗和护理方案。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“发热、咳嗽、咳痰伴呼吸困难3天”于2025年7月5日入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴咳嗽，咳黄色脓痰，量较多，同时出现呼吸困难，活动后加重。自行服用“退烧药”（具体不详）后，体温短暂下降，随后再次升高。发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠质量差，大小便基本正常，体重较前无明显变化。

既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍”治疗，血糖控制一般，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L之间。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温39.5℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压85/50mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数22.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10?/L。降钙素原（PCT）35ng/ml。C反应蛋白（CRP）210mg/L。血气分析（未吸氧）：pH7.25，PaO?45mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??15mmol/L。胸部CT示：双肺弥漫性斑片状阴影，以双下肺为主，考虑重症肺炎。血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶70U/L，血肌酐130μmol/L，血尿素氮9.5mmol/L，血糖12.5mmol/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L。

三、护理评估

（一）一般状况评估

患者张某目前神志清楚，但精神萎靡，处于嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单应答。体温38.8℃，脉搏115次/分，呼吸32次/分，使用有创呼吸机辅助通气，FiO?60%，PEEP8cmH?O，血压95/60mmHg（在去甲肾上腺素维持下，剂量为0.5μg/kg?min）。皮肤黏膜干燥，弹性差，口唇轻度发绀，四肢末梢稍凉，甲床充盈时间约3秒。

（二）呼吸系统评估

患者自主呼吸微弱，主要依赖呼吸机辅助通气。双肺呼吸音粗，仍可闻及较多湿性啰音，较入院时略有减少。呼吸机参数：潮气量450ml，呼吸频率18次/分，气道峰压30cmH?O，平台压25cmH?O。痰液为黄色脓痰，量较多，约50ml/日，黏稠度中等，气管插管深度23cm，固定良好，气囊压力25cmH?O。血气分析（当前）：pH7.32，PaO?80mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??18mmol/L。

（三）循环系统评估

心率115次/分，律齐，无心律失常。在去甲肾上腺素维持下血压稳定在90-100/55-65mmHg之间，中心静脉压（CVP）8cmH?O。四肢动脉搏动较弱，双下肢无水肿。24小时尿量约800ml，每小时尿量约30-40ml。

（四）神经系统评估

患者嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼3分，言语4分，运动3分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。无抽搐、躁动等表现。

（五）消化系统评估

患者目前禁食水，胃肠减压引流出少量墨绿色液体，约30ml/日。腹部平软，无腹胀，肠鸣音减弱，约2次/分。

（六）内分泌及代谢评估

血糖监测：每2小时一次，目前血糖波动在8.0-10.0mmol/L之间，通过胰岛素泵持续泵入胰岛素控制血糖，剂量为2U/h。血电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

（七）感染指标评估

复查血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%。PCT15ng/ml。CRP150mg/L。痰培养结果