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儿科围手术期护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房的患儿所患疾病为先天性室间隔缺损，这是一种常见的先天性心脏病。在胚胎发育过程中，室间隔未能正常融合，导致左右心室之间存在异常通道。由于左心室压力高于右心室，血液会通过缺损处从左心室向右心室分流，增加右心室和肺循环的负担。长期的分流可引起肺动脉高压、心力衰竭等严重并发症，影响患儿的生长发育和生命健康。手术是治疗先天性室间隔缺损的主要方法，而围手术期的护理对于手术效果和患儿的康复至关重要。

二、病史简介

患儿张某，男，3岁。患儿家长主诉患儿自幼易感冒，活动后气促、多汗。此次因“发现心脏杂音3年”入院，拟行室间隔缺损修补术。

患儿出生时体重3.2kg，身长50cm，无窒息史。出生后3个月体检时发现心脏杂音，行心脏超声检查提示先天性室间隔缺损（膜周部），缺损直径约5mm。平素患儿喂养困难，进食较慢，体重增长较同龄儿童迟缓，目前体重11kg，低于同龄儿童平均水平。近半年来，患儿感冒次数较前增多，每次感冒后易出现咳嗽、气促，需输液治疗方可缓解。

入院前1周，患儿无明显诱因出现咳嗽，伴低热，体温最高37.8℃，无喘息、呼吸困难。家长给予口服“小儿氨酚黄那敏颗粒”后，体温恢复正常，但咳嗽症状持续。为行手术治疗收入院。

三、护理评估

（一）一般状况

患儿神志清楚，精神尚可，发育迟缓，营养中等。体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg。皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

（二）呼吸系统

患儿仍有轻咳，无咳痰，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。呼吸平稳，无三凹征。动脉血气分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?40mmHg，SaO?98%。

（三）循环系统

心前区稍隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm，可触及震颤。心率110次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期喷射样杂音，P?亢进。心脏超声检查：室间隔膜周部缺损，直径约5mm，左向右分流，肺动脉收缩压35mmHg。

（四）消化系统

患儿食欲尚可，近1周因咳嗽进食量较前减少。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。肠鸣音正常，3次/分。大便正常，每日1次，为黄色软便。小便量正常，颜色淡黄。

（五）心理社会状况

患儿家长对疾病和手术治疗存在焦虑和担忧，担心手术风险及患儿术后恢复情况。家长对术后护理知识了解较少，希望获得更多的护理指导。患儿对医院环境陌生，存在恐惧心理，表现为哭闹、不愿与医护人员配合。

四、护理问题

气体交换受损：与肺循环血量增加、肺部感染有关。

营养失调（低于机体需要量）：与喂养困难、食欲差有关。

焦虑（患儿及家长）：与对手术和疾病预后的担忧有关。

潜在并发症：心力衰竭、感染、出血等。

知识缺乏（家长）：缺乏术后护理相关知识。

五、护理措施

（一）改善气体交换

保持病室空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟，维持室内温度22-24℃，湿度55-65%。

密切观察患儿呼吸情况，包括呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难等，每2小时监测一次生命体征。

协助患儿取半卧位或侧卧位，以减轻呼吸困难。

遵医嘱给予氧气吸入，氧流量1-2L/min，根据血氧饱和度调整氧流量。

保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时给予雾化吸入稀释痰液。

（二）改善营养状况

评估患儿的营养状况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等。

少量多餐，避免进食过饱，以减轻心脏负担。

进食时密切观察患儿有无气促、发绀等症状，如有异常应立即停止进食，并给予相应处理。

遵医嘱给予静脉营养支持，补充维生素、电解质等。

（三）缓解焦虑情绪

为患儿创造一个温馨、舒适的环境，减少不良刺激。可在病房内放置患儿喜欢的玩具、图片等。

医护人员多与患儿沟通交流，采用亲切、温和的语言，给予抚摸、拥抱等安慰性动作，建立良好的护患关系。

向家长详细介绍手术的目的、方法、过程及术后注意事项，减轻家长的焦虑情绪。鼓励家长参与患儿的护理，给予患儿心理支持。

术前可让患儿参观手术室和监护室，减少对陌生环境的恐惧。

（四）预防并发症

术前密切观察患儿的心率、心律、血压等变化，遵医嘱给予强心、利尿药物，预防心力衰竭。

严格执行无菌操作，加强皮肤护理和口腔护理，预防感染。术前遵医嘱给予抗生素预防感染。

术后密切观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。监测凝血功能，遵医嘱给予止血药物。

术后注意观察患儿的尿量、颜色及性质，监测肾功能。保持水、电解质平衡，避免补液过多或过快。

（五）健康指导

向家长讲解术后护理的重要性，指导家长如何观察患儿的病情变化，如体温、心率、呼吸、伤口情