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耳前瘘管感染护理查房记录

一、疾病介绍

耳前瘘管是一种常见的先天性外耳畸形，为胚胎时期第一、二鳃弓的耳廓原基在发育过程中融合不全所致。瘘管多为单侧，也可为双侧，其开口多位于耳轮脚前，少数可在耳廓之三角窝或耳甲腔部。平时无症状，一旦感染，则局部发生红肿、疼痛、溢脓，并可反复发作。若长期反复感染，瘘管附近皮肤可发生溃烂、结疤，严重者可形成脓肿，需进行抗感染治疗及手术切除瘘管才能根治。

二、病史简介

患者张某，女，28岁，因“右耳前红肿疼痛3天，加重1天”入院。患者3天前无明显诱因出现右耳前红肿，伴轻微疼痛，未予重视，未行特殊处理。1天前上述症状加重，红肿范围扩大，疼痛明显加剧，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊，门诊以“右耳前瘘管感染”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。10年前曾因右耳前瘘管感染在外院行抗感染治疗（具体药物及剂量不详）后好转，此后未再发作。本次发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

三、护理评估

（一）一般状况

体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。患者神志清楚，精神状态尚可，自动体位，查体合作。

（二）局部情况

右耳前可见一瘘口，位于耳轮脚前，瘘口周围皮肤红肿明显，范围约3cm×4cm，触之质地较硬，压痛显著，局部皮温升高。挤压瘘口有少量黄色脓性分泌物溢出，伴有臭味。耳廓无畸形，外耳道通畅，鼓膜完整，无充血及穿孔。

（三）辅助检查

血常规检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，均高于正常范围，提示存在细菌感染。C反应蛋白（CRP）35mg/L，高于正常，进一步表明感染存在。

（四）心理社会状况

患者因疼痛及担心病情恢复，存在焦虑情绪，对疾病的治疗及预后缺乏了解，渴望得到详细的解释和有效的护理。

四、护理问题

疼痛：与右耳前瘘管感染导致局部炎症刺激有关。

体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关。

皮肤完整性受损风险：与局部感染、脓性分泌物刺激有关。

焦虑：与疼痛、对疾病预后不确定有关。

知识缺乏：缺乏耳前瘘管感染的相关护理知识及预防复发的知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS），患者目前疼痛评分为6分。

指导患者取舒适体位，避免压迫右耳前部位，减少疼痛刺激。

遵医嘱给予抗生素抗感染治疗，同时给予布洛芬缓释胶囊口服止痛，观察药物疗效及不良反应。

可通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。

（二）体温护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，直至体温恢复正常。

体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、额头冷敷等；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予退热药物。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进排汗散热，补充水分。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。

（三）皮肤护理

保持右耳前局部皮肤清洁干燥，每日用碘伏消毒瘘口周围皮肤2次，消毒范围以红肿部位为中心向外扩展5cm。

对于溢出的脓性分泌物，及时用无菌棉签轻轻擦拭干净，避免用力挤压，防止感染扩散。

观察局部皮肤颜色、温度、肿胀程度及分泌物性质、量的变化，如有异常及时报告医生。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予安慰和鼓励，缓解其焦虑情绪。

向患者详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的可控性，增强其治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（五）健康指导

向患者讲解耳前瘘管感染的诱发因素，如挤压瘘口、局部卫生不良等，指导患者避免这些因素。

告知患者注意个人卫生，保持耳前皮肤清洁，洗脸时避免污水进入瘘口。

指导患者遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药，讲解药物的作用及可能出现的不良反应。

告知患者若感染控制后，应尽早行瘘管切除术，以防止复发，并讲解手术的相关知识及注意事项。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因右耳前瘘管感染入院，目前存在疼痛、体温过高、皮肤完整性受损风险、焦虑及知识缺乏等护理问题。经过上述护理措施的实施，患者疼痛有所缓解，体温逐渐下降，局部皮肤感染得到控制，焦虑情绪减轻，对疾病相关知识有了一定的了解。

（二）医嘱

继续遵医嘱给予抗生素抗感染治疗，根据病情变化及时调整药物。

密切观察患者体温、局部皮肤及疼痛变化情况，做好记录。

感染控制后，完善术前检查，择期行右耳前瘘管切除术。

出院后注意休息，避免劳累，保持耳前皮肤清洁，定期复查，如有不适及时就诊。