2025 无创通气临床选择查房课件.pptxVIP

一、先明其理：无创通气的核心原理与生理学基础演讲人

CONTENTS先明其理：无创通气的核心原理与生理学基础细究选择：临床决策的五大关键维度案例复盘：从理论到实践的“最后一公里”常见误区与对策：临床选择的“避坑指南”总结：无创通气临床选择的“核心三原则”目录

2025无创通气临床选择查房课件

各位同仁、住院医师、规培学员：

大家好！今天我们围绕“无创通气临床选择”展开查房讨论。作为呼吸与危重症医学科的核心技术之一，无创通气（Non-InvasiveVentilation,NIV）在急慢性呼吸衰竭的管理中占据不可替代的地位。从2000年首次被写入《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治指南》，到2023年《中国无创正压通气临床应用专家共识》的更新，这项技术的临床价值已被反复验证，但“如何选、何时选、怎么选”仍是日常诊疗中最易出现困惑的环节。作为从业15年的呼吸科医生，我将结合个人临床经验、最新指南及典型病例，与大家共同梳理这一技术的选择逻辑。

01先明其理：无创通气的核心原理与生理学基础

先明其理：无创通气的核心原理与生理学基础要谈“临床选择”，必先理解“为何有效”。无创通气通过鼻罩、面罩或鼻枕等非侵入性接口，将正压气流直接输送至气道，其核心作用可概括为“三升两降”：提升肺泡通气量、提升氧合、提升呼吸肌耐力；降低呼吸功、降低二氧化碳潴留。

1工作模式的生理学差异目前临床常用模式包括持续气道正压（CPAP）、压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（S/T模式）及双水平气道正压（BiPAP）。以最常用的BiPAP为例，其通过设置吸气相正压（IPAP）和呼气相正压（EPAP），形成压力差驱动气体进入肺内，同时EPAP可对抗内源性呼气末正压（PEEPi），减少呼吸肌做功。记得2021年抢救一位COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者时，初始采用CPAP模式效果不佳，调整为BiPAP（IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O）后30分钟，患者血气分析中PaCO?从82mmHg降至65mmHg，这正是模式选择匹配病理生理需求的典型体现。

2适用人群的病理生理共性无论原发病是COPD、心源性肺水肿（ACPE）、还是免疫抑制患者的呼吸衰竭，NIV有效的关键在于患者存在“可逆转的通气/氧合障碍”，且气道保护能力基本完整。例如，ACPE患者因肺毛细血管静水压升高导致肺泡水肿，NIV通过增加胸内压减少回心血量（降低前负荷）、提高肺泡内压减轻肺水肿（改善氧合），这与COPD患者因气道阻塞导致的通气不足机制不同，但均能通过正压通气获益。

02细究选择：临床决策的五大关键维度

细究选择：临床决策的五大关键维度明确原理后，临床选择需从“患者-疾病-时机-模式-参数”五个维度系统评估，任何一个环节的疏漏都可能导致治疗失败。

1第一维度：严格把握适应症与禁忌症根据2023年专家共识，NIV的核心适应症可归纳为“两急一慢”：

急性呼吸衰竭：COPD急性加重（AECOPD）、ACPE、免疫抑制患者（如化疗后、器官移植）的轻中度呼吸衰竭（RR＞24次/分，PaO?/FiO?200-300mmHg）；

慢性呼吸衰竭：稳定期COPD、神经肌肉疾病（如肌萎缩侧索硬化）的家庭长期通气支持；

围手术期支持：高危患者术后拔管后呼吸衰竭的预防。

而绝对禁忌症则需“一票否决”：

意识障碍（GCS＜8分）或无法配合（如谵妄、严重躁动）；

气道保护能力丧失（如大量误吸风险、上消化道出血）；

1第一维度：严格把握适应症与禁忌症严重低氧血症（PaO?/FiO?＜150mmHg）或高碳酸血症（pH＜7.25且无改善趋势）；

面部畸形、烧伤或无法密闭的面罩接口。

去年我曾遇到一位重症肺炎患者，入院时GCS评分6分且持续呕吐，尽管血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，仍需紧急气管插管。这提醒我们：适应症是“可能获益”的前提，禁忌症是“避免伤害”的底线。

2第二维度：动态评估患者的“可接受性”1即使符合适应症，患者的主观配合度与客观耐受度仍是决定NIV成败的关键。我常对团队说：“NIV不是机器在治疗，而是医患共同完成的‘呼吸对话’。”具体评估要点包括：2意识状态：GCS评分8-12分是尝试NIV的“黄金区间”，需结合患者眼神交流、指令执行能力综合判断；3气道分泌物：痰量＜20ml/24h为“少量”，可尝试NIV；痰量＞50ml/24h或存在排痰困难（如咳嗽无力），需谨慎（可能需短时间加强吸痰或转为有创）；4配合度：观察患者是否主动“跟随”呼吸机送气（如吸气时张嘴配合面罩、呼气时不鼓腮抵抗）；5基础疾病：合并焦虑症的患者可能因面罩压迫诱发过度通气，需提前沟通并给予心理支持（如“您试着用鼻子深吸，机器会帮您省力”）。

3第三维度：精准匹配模式与参数模式选择需基于病因：

AECOPD：首选BiPAP-S