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医院医保费用报销审核制度

第一章总则

第一条目的依据

为规范医院医疗保险费用报销审核工作，保障医保基金安全合理使用，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及地方医保政策规定，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有涉及医疗保险（含城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、生育保险等）费用报销的审核管理工作，包括本院职工、参保患者在本院及外院发生的医保费用报销审核，以及医保经办机构对本院的费用审核对接工作。

第三条基本原则

医保费用报销审核遵循合法合规、客观公正、精准高效、权责清晰的原则，严格执行医保政策规定，确保报销费用真实、合理、合规。

第二章审核组织与职责

第四条组织架构

1.成立医保费用报销审核领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医保科、财务科、医务科、护理部、药剂科、信息科等科室负责人。领导小组负责统筹协调医保报销审核工作，解决重大审核问题。

2.医保科为医保费用报销审核的日常管理部门，配备专职审核人员，负责具体审核工作的实施、指导与监督。

3.各临床科室、医技科室指定专人担任医保联络员，协助做好本科室医保费用报销的初步审核及政策传达工作。

第五条部门职责

1.医保科：

贯彻执行医保政策，制定本院医保报销审核实施细则；

负责参保患者住院、门诊特殊病种、外购药等医保费用的直接审核；

受理本院职工及参保患者的医保费用手工报销申请并进行审核；

与医保经办机构对接，处理费用审核争议及申诉；

定期对医保报销审核数据进行分析，提出整改建议；

组织开展医保政策及审核业务培训。

2.财务科：

负责医保报销费用的结算与支付，核对审核通过的报销凭证；

建立医保报销费用台账，确保账实相符；

配合医保科做好医保基金的财务管理与监督。

3.医务科、护理部：

监督临床科室医疗行为的规范性，确保诊疗项目、用药、检查等符合医保规定；

协助审核疑难医疗费用案例，提供专业医疗意见。

4.药剂科：

审核医保药品的使用是否符合药品目录规定、适应症及用量标准；

协助医保科做好药品费用报销的合规性检查。

5.信息科：

保障医保信息系统的正常运行，确保医保数据的准确传输与存储；

协助医保科提取、分析医保报销相关数据。

第三章门诊医保费用报销审核

第六条审核范围

包括参保人员在本院门诊发生的普通门诊费用、门诊慢性病（特殊病种）费用、门诊急诊抢救费用等符合医保报销条件的费用。

第七条审核内容

1.身份核实：审核参保人员的医保凭证（社保卡、电子医保凭证等）是否真实有效，是否与就诊人身份一致。

2.就医真实性：审核门诊病历、处方、检查检验报告等医疗文书是否真实完整，是否与就诊记录相符。

3.诊疗项目合规性：

审核诊疗项目是否属于医保支付范围，是否符合限定支付条件；

审核诊疗项目的收费是否符合物价标准，是否存在重复收费、超标准收费等情况。

4.药品合规性：

审核药品是否属于医保药品目录范围内，是否符合适应症规定；

审核药品处方用量是否符合规定（急性病一般不超过3天用量，慢性病一般不超过7天用量，特殊情况最长不超过30天）；

审核药品的用法、用量是否与病情相符。

5.费用票据：审核门诊收费票据是否真实有效，项目填写是否完整准确，与处方、检查单等是否对应。

第八条审核流程

1.参保人员在门诊结算时，由收费窗口工作人员初步审核医保凭证及费用明细，符合条件的直接进行医保结算。

2.需手工报销的门诊费用，由参保人员向医保科提交报销申请及相关材料（身份证、医保凭证、门诊病历、费用票据、费用清单等）。

3.医保科审核人员对提交的材料进行审核，必要时可向临床科室或参保人员核实情况。

4.审核通过的，移交财务科办理支付手续；审核不通过的，书面告知参保人员原因。

第四章住院医保费用报销审核

第九条审核范围

参保人员在本院住院发生的符合医保报销条件的医疗费用，包括基本医疗费用、特殊检查治疗费用、手术费用、药品费用等。

第十条审核内容

1.入院资格审核：

审核参保人员入院时的医保状态是否正常，是否办理了异地就医备案手续（异地参保人员）；

审核入院诊断是否符合住院指征，是否存在挂床住院、虚假住院等情况。

2.住院期间审核：

审核住院病历的完整性与真实性，包括病程记录、医嘱单、检查检验报告、手术记录等是否规范完整；

审核诊疗项目、药品使用、检查化验等是否与病情相符，是否符合医保规定；

审核每日费用清单是否准确，是否存在不合理收费项目。

3.出院结算审核：

审核住院总费用的构成是否合理，是否符合医保支付范围；

审核起付线、自付比例、最高支付限额等计算是否准确；

审核特殊材料（如人工关节、心脏支架等）的使用是否符合医保限定范围及报销标准。

4.费用票据与结