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医院医保科室与人员培训制度

第一章总则

第一条制定目的

为规范医院医保管理工作，提高医保科室及相关人员的业务能力和服务水平，确保医保政策有效落实，保障参保患者合法权益，促进医院医保工作有序开展，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于医院医保管理科室全体工作人员，以及医院各临床科室、医技科室、药房、收费处等涉及医保业务的医护人员、行政人员及其他相关人员。

第三条培训目标

通过系统、规范的培训，使相关人员达到以下目标：

1.熟练掌握国家及地方最新的医保政策、法规及管理制度。

2.准确理解医保结算办法、报销流程及相关要求。

3.提高医保病历书写、处方开具、费用核算等业务的规范性。

4.增强医保风险防范意识，有效避免医保违规行为。

5.提升为参保患者提供医保服务的质量和效率。

第二章培训组织与管理

第四条组织架构

1.医院成立医保培训领导小组，由院长担任组长，分管医保工作的副院长担任副组长，成员包括医保科、人事科、医务科、护理部、财务科等科室负责人。领导小组负责统筹规划医保培训工作，制定培训计划，审批培训预算，监督培训效果。

2.医保科为培训工作的具体执行部门，负责组织实施培训活动，包括培训内容的制定、培训师资的聘请、培训时间和地点的安排、培训资料的准备等。

3.各科室负责人为本科室医保培训的第一责任人，负责组织本科室人员参加培训，督促培训内容的落实，并反馈培训过程中存在的问题。

第五条职责分工

1.医保培训领导小组：

审定医保培训中长期规划和年度培训计划。

审批培训经费预算，确保培训工作的资金支持。

定期听取医保培训工作汇报，研究解决培训工作中的重大问题。

对培训工作进行监督和评估，确保培训效果。

2.医保科：

根据医保政策变化和医院实际需求，制定年度培训计划和阶段性培训方案。

收集、整理医保政策文件、培训教材等资料，编写适合本院的培训讲义。

聘请医保管理专家、上级医保部门工作人员、医院内部资深医保管理人员等担任培训讲师。

负责培训的报名、考勤、考核等组织工作，建立培训档案。

及时总结培训经验，改进培训方法，提高培训质量。

3.人事科：

协助医保科做好培训师资的引进和管理工作。

将医保培训纳入医院员工培训体系，作为员工绩效考核、职称晋升、岗位变动等的重要依据。

4.医务科、护理部：

配合医保科组织临床、护理人员参加医保培训，督促其掌握医保相关知识和技能。

将医保管理要求融入日常医疗、护理工作中，规范医疗服务行为。

5.财务科：

负责培训经费的审核、拨付和管理，保障培训工作的顺利开展。

第三章培训内容

第六条医保政策法规

1.国家基本医疗保险制度的基本原则、覆盖范围、缴费标准等。

2.国家及地方出台的医保法律法规、部门规章及规范性文件，如《社会保险法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》等。

3.医保政策的最新动态和调整内容，包括医保目录调整、报销比例变化、支付方式改革等。

第七条医保业务知识

1.医保参保人员的分类及待遇标准，包括城镇职工医保、城乡居民医保等不同参保类型的报销范围、起付线、封顶线等。

2.医保结算方式，如总额预付制、按病种付费、按人头付费等，以及不同结算方式下的操作要求。

3.医保费用报销流程，包括门诊报销、住院报销、异地就医报销等的具体操作步骤和所需材料。

4.医保目录管理，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准，掌握目录内、外项目的区分和使用规定。

5.医保电子凭证的使用方法及相关管理要求。

第八条医保管理规范

1.医院医保管理制度，包括医保费用审核制度、医保病历管理制度、医保处方管理制度等。

2.医保服务协议的主要内容，包括医院的权利和义务、医保部门的监管要求、违规处理办法等。

3.医保费用的审核要点，如费用合理性、合规性审核，避免过度医疗、分解收费、虚报费用等行为。

4.医保病历书写规范，包括病历内容的完整性、真实性、准确性，与医保结算相关的病程记录、诊断证明等的填写要求。

5.医保处方开具规范，包括药品的适应症、用法用量、疗程等符合医保规定，避免超范围、超剂量开药等情况。

第九条医保风险防范

1.常见的医保违规行为及后果，如骗取医保基金、将非医保支付范围的费用纳入医保报销、串换药品或诊疗项目等。

2.医保监管的方式和手段，包括日常检查、专项检查、智能监控等，以及应对监管的方法和技巧。

3.医保投诉举报的处理流程，如何妥善处理参保患者的医保投诉，避免矛盾升级。

第十条服务沟通技巧

1.与参保患者的沟通技巧，包括耐心解答患者关于医保政策、报销流程等的咨询，提供清晰、准确的信息。

2.处理医保服务纠纷的方法，学会倾听患者诉求，积极协调解决问题，提高患者满意度。

第四章培训方式与时间

第十一条培训方式

1.集中培训：定期组织全院或相关