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阴道镜下活体组织检查知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________病历号：__________

您因（临床情况描述：如“宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）提示非典型鳞状细胞不明确意义（ASC-US）伴高危型人乳头瘤病毒（HPV）16型阳性”“妇科检查发现宫颈赘生物”“阴道镜初筛提示宫颈转化区Ⅲ型、醋酸白试验阳性”等）需行阴道镜下宫颈/阴道/外阴活体组织检查（以下简称“阴道镜活检”）。为保障您的知情权利，现向您详细说明本检查的相关信息，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、检查目的与意义

阴道镜活检是通过阴道镜放大（4-40倍）观察宫颈、阴道及外阴黏膜的微小形态变化（如血管分布、上皮结构、醋酸白反应、碘染色反应等），在可疑病变区域精准取材，进行病理学检查的诊断技术。其核心目的包括：

1.明确宫颈/阴道/外阴异常细胞学（如TCT提示ASC-US、LSIL、HSIL等）或HPV检测（如高危型HPV持续感染）结果的病因学诊断；

2.对肉眼或妇科检查发现的宫颈/阴道/外阴可疑病变（如糜烂样改变、赘生物、白斑等）进行定性（良性或恶性）；

3.评估宫颈病变范围及严重程度（如确定是否存在宫颈上皮内瘤变CINⅠ/Ⅱ/Ⅲ或早期宫颈癌），为后续治疗方案（如观察、物理治疗、手术切除等）提供依据；

4.对既往宫颈病变治疗（如LEEP术、冷刀锥切术）后患者进行随访，监测是否存在复发或残留病变。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（符合以下任意一条即可）

1.宫颈细胞学检查异常：TCT结果为意义未明的非典型鳞状细胞（ASC-US）且高危型HPV阳性；TCT结果为非典型鳞状细胞不除外高度病变（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）或鳞状细胞癌（SCC）；

2.HPV检测结果异常：高危型HPV（如16、18型等）持续感染（超过12个月）或HPV16/18型阳性（无论TCT结果如何）；

3.妇科检查或肉眼观察发现宫颈/阴道/外阴可疑病变：如接触性出血、宫颈赘生物、溃疡、白斑、异常血管等；

4.既往宫颈病变治疗（如LEEP、锥切）后随访：需评估创面愈合情况或排除复发；

5.其他临床需要：如阴道异常排液、外阴瘙痒伴局部皮肤改变等经初步检查无法明确诊断者。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：

-急性生殖道炎症（如急性阴道炎、急性宫颈炎、盆腔炎性疾病急性期）：此时活检可能导致炎症扩散，增加感染风险；

-严重凝血功能障碍（如血小板计数＜50×10?/L、凝血酶原时间（PT）＞正常对照3秒以上、活化部分凝血活酶时间（APTT）＞正常对照10秒以上）或未控制的全身性出血性疾病（如白血病、再生障碍性贫血等）：可能导致活检后无法有效止血；

-妊娠期（除非怀疑宫颈浸润癌需紧急明确诊断）：妊娠期宫颈血供丰富，活检可能增加出血风险，且部分病变可能在产后自行消退；

-患者处于意识障碍或无法配合检查（如严重精神疾病未控制）：无法完成体位摆放及操作配合。

2.相对禁忌症：

-月经期：月经血可能影响阴道镜观察，且活检后出血与月经血难以区分；若为排除宫颈恶性病变需紧急活检，需充分告知风险并在严格消毒后进行；

-近3天内有阴道上药、冲洗或性生活史：可能改变宫颈表面形态（如药物残留、分泌物增多），影响阴道镜评估准确性；

-严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全（如心功能Ⅲ-Ⅳ级、呼吸衰竭、肝硬化失代偿期等）：可能无法耐受检查带来的应激反应；需经相关科室评估后决定是否进行。

三、操作过程

阴道镜活检通常在妇科门诊完成，操作时间约10-20分钟，具体步骤如下：

（一）检查前准备

1.患者取膀胱截石位，暴露外阴，常规消毒外阴及阴道（使用0.5%聚维酮碘溶液）；

2.放置阴道窥器（动作轻柔，避免损伤宫颈），充分暴露宫颈/阴道/外阴待检区域；

3.用无菌干棉球轻轻擦净宫颈表面黏液及分泌物（避免用力擦拭导致出血影响观察）。

（二）阴道镜观察

1.初步观察：通过阴道镜白光模式观察宫颈/阴道/外阴的原始形态（如颜色、表面光滑度、血管分布等）；

2.醋酸试验：将3%-5%醋酸溶液均匀涂抹于待检区域，等待1-2分钟，观察醋酸白反应（异常上皮因蛋白质凝固出现白色改变，根据变白速度、厚度、边界清晰度判断病变程度）；

3.碘试验：醋酸试验后，用复方碘溶液（Lugol液）涂抹待检区域，正常鳞状上皮因富含糖原可被碘染成棕褐色（碘阳性），异常上皮（如CIN、癌）因糖原减少或缺失不着色（碘阴性）；

4.定位可疑病变：结合白光、醋酸及