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小儿重症创伤护理查房记录

一、疾病介绍

小儿重症创伤是指小儿遭受各种外力作用后，导致身体多部位、多系统严重损伤，病情危急且变化迅速，常伴有休克、感染、器官功能障碍等并发症，具有较高的致残率和死亡率。由于小儿生理结构和免疫功能尚未发育成熟，创伤后的反应与成人存在较大差异，护理难度相对较大，需要密切观察病情变化，实施精准有效的护理措施，以提高救治成功率，促进患儿康复。

二、病史简介

患者张某，男，5岁，于2025年7月5日15时因“车祸致全身多处损伤2小时”入院。患儿2小时前在马路边玩耍时被一辆小型轿车撞倒，当即出现意识模糊，全身多处出血、疼痛，由120急救车送至我院。

入院时查体：体温36.2℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg。神志模糊，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头部可见约5cm长头皮裂伤，渗血明显；左侧上肢肱骨中段畸形，反常活动，局部肿胀明显；胸部压痛，可闻及散在湿啰音；腹部膨隆，压痛明显，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞15.6×10?/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板180×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间15.2秒，活化部分凝血活酶时间40.5秒；头颅CT示蛛网膜下腔少量出血；胸部X线示左侧第5、6肋骨骨折，肺挫伤；腹部B超示肝脾挫伤，腹腔少量积液；左上肢X线示肱骨中段骨折。

入院诊断：1.多发伤；2.蛛网膜下腔出血；3.左侧第5、6肋骨骨折；4.肺挫伤；5.肝脾挫伤；6.左肱骨中段骨折；7.失血性休克前期。

三、护理评估

（一）意识状态

患儿入院后意识逐渐转为嗜睡，呼之能醒，但反应迟钝，GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。

（二）生命体征

体温波动在36.0-37.5℃之间；脉搏在120-140次/分，心率尚齐；呼吸25-32次/分，呼吸略显急促，氧饱和度在鼻导管吸氧3L/min情况下维持在92%-95%；血压经补液后维持在90-100/60-65mmHg。

（三）伤口情况

头部头皮裂伤已行清创缝合术，术后敷料干燥，无明显渗血渗液；左侧上肢已行夹板固定，局部肿胀较前略有减轻，末梢血运尚可，感觉、运动稍有迟钝。

（四）疼痛评估

采用FLACC疼痛评分法，患儿哭闹时有轻微面部表情变化，肢体活动度稍增加，疼痛评分为3分，属于轻度疼痛。

（五）消化功能

患儿入院后暂禁食水，腹部仍有轻度膨隆，肠鸣音较前有所恢复，约2次/分，未出现呕吐、腹胀加重等情况。

（六）心理状态

患儿因疼痛和陌生环境，表现出恐惧、哭闹，对医护人员的操作有抵触情绪，依赖其父母陪伴。

四、护理问题

潜在并发症：休克加重、颅内出血增多、肺部感染、腹腔内出血加重等。

气体交换受损：与肺挫伤、肋骨骨折导致的呼吸受限有关。

急性疼痛：与创伤、骨折及手术有关。

体液不足：与创伤后失血、失液有关。

焦虑与恐惧：与疼痛、陌生环境及对治疗的不确定性有关（患儿及家属）。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、创伤后高代谢有关。

五、护理措施

（一）病情监测

持续心电监护，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度及意识状态变化，每30分钟记录一次，病情变化时及时报告医生。

观察患儿瞳孔大小、对光反射情况，每小时观察一次，若出现瞳孔不等大、对光反射消失等情况，立即通知医生。

密切观察伤口敷料有无渗血渗液，左上肢夹板固定情况，末梢血运、感觉及运动情况，每2小时检查一次。

观察腹部体征，包括腹胀程度、压痛情况、肠鸣音变化，记录有无呕吐及呕吐物的性质、量、颜色，每4小时观察一次。

监测血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查结果，及时发现异常并报告医生。

（二）改善气体交换

保持呼吸道通畅，及时清理口腔、鼻腔分泌物，必要时给予吸痰。

给予鼻导管吸氧，根据氧饱和度调整氧流量，维持氧饱和度在95%以上。

协助患儿取半卧位，以减轻胸部压力，利于呼吸。

指导并鼓励患儿进行有效咳嗽、排痰，必要时遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液。

观察呼吸频率、节律及深度变化，若出现呼吸困难加重、发绀等情况，及时报告医生并做好气管插管、机械通气的准备。

（三）疼痛护理

评估患儿疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的止痛措施。对于轻度疼痛（FLACC评分3分），可通过分散注意力，如讲故事、玩玩具等方式缓解；若疼痛加重（FLACC评分≥4分），遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬混悬液，并观察药物疗效及不良反应。

保持病室安静、舒适，减少不良刺激，为患儿创造良好