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儿童股骨头缺血性坏死临床路径(推荐)

一、适用对象

第一诊断为儿童股骨头缺血性坏死（ICD-10：M87.103），行保髋手术（ICD-9-CM-3：77.35/77.36/77.59）的患儿。

二、诊断依据

根据《小儿骨科学》（潘少川主编，人民卫生出版社，2005年，第1版）、《儿童股骨头缺血性坏死诊疗指南》等。

1.临床表现

疼痛：通常为隐痛或钝痛，多位于腹股沟区、大腿内侧或膝关节内侧，疼痛可在活动后加重，休息后缓解。部分患儿疼痛不明显，仅表现为跛行。

跛行：是常见症状之一，由于髋关节疼痛和活动受限导致。早期可能为间歇性跛行，随着病情进展可变为持续性跛行。

髋关节活动受限：主要表现为外展、内旋活动受限。患儿可能难以完成盘腿、翘二郎腿等动作。

2.影像学检查

X线检查：是诊断儿童股骨头缺血性坏死的重要方法。早期可见股骨头骨骺密度增高，关节间隙增宽；随着病情进展，股骨头骨骺可出现碎裂、塌陷，股骨颈增粗等表现。根据X线表现可进行不同的分期，如Catterall分期等。

CT检查：能更清晰地显示股骨头的骨质结构，对于早期细微的骨质改变及判断股骨头的塌陷程度有重要价值。

MRI检查：是诊断早期儿童股骨头缺血性坏死最敏感的方法。在T2WI抑脂像上可显示骨髓水肿、关节积液等早期改变，对于判断股骨头缺血的范围和程度有重要意义。

三、治疗方案的选择

根据患儿的年龄、病情严重程度、分期等因素综合考虑，选择合适的治疗方案。

1.保守治疗

适应证：适用于CatterallⅠ、Ⅱ期，年龄较小（一般小于6岁），股骨头包容良好的患儿。

方法：

避免负重：可使用双拐或轮椅，减少股骨头的压力，促进股骨头的修复。

支具或石膏固定：使用外展内旋支具或石膏裤固定髋关节，保持髋关节的外展、内旋位，增加股骨头的包容，促进股骨头的塑形。固定时间一般为3-6个月，定期复查X线，根据股骨头的恢复情况调整治疗方案。

2.手术治疗

适应证：对于CatterallⅢ、Ⅳ期，年龄较大（一般大于6岁），股骨头包容不良的患儿，或保守治疗效果不佳的患儿，可考虑手术治疗。

手术方式：

股骨近端截骨术：通过截骨改变股骨近端的力学环境，增加股骨头的包容，促进股骨头的修复和塑形。手术可采用外侧入路，根据患儿的具体情况选择合适的截骨角度和方式。

骨盆截骨术：如Salter截骨术、Pemberton截骨术等，通过改变髋臼的方向和位置，增加股骨头的覆盖面积，改善髋关节的功能。手术需严格掌握适应证和手术技巧，减少并发症的发生。

血管植入术：通过将血管植入股骨头内，改善股骨头的血运，促进股骨头的修复。该手术技术要求较高，目前应用相对较少。

四、标准住院日

一般为10-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合儿童股骨头缺血性坏死疾病编码。

2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）1-3天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。通过血常规可了解患儿是否存在贫血等情况，凝血功能检查有助于评估手术出血风险，肝肾功能和电解质检查可了解患儿的身体代谢状况。

影像学检查：髋关节正位、蛙式位X线片，髋关节CT或MRI检查。明确股骨头的病变程度、分期以及髋关节的解剖结构，为手术方案的制定提供重要依据。

心电图：了解患儿的心脏功能，评估手术耐受性。

2.根据患儿病情可选择的检查项目

髋关节超声检查：对于年龄较小的患儿，可作为初步筛查手段，了解髋关节的积液情况和股骨头的形态。

骨密度检查：评估患儿的骨密度情况，对于存在骨质疏松等情况的患儿，可指导围手术期的治疗。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》执行，并结合患儿的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.预防性用药选用第一代或第二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛等。

3.给药方法：术前0.5-2小时内静脉滴注，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一次剂量。

八、手术日

手术日为入院第2-4天。

1.麻醉方式：根据患儿的年龄和病情，可选择全身麻醉或硬膜外麻醉。全身麻醉适用于年龄较小、不配合的患儿，硬膜外麻醉可用于年龄较大、能配合的患儿。

2.手术方式：根据患儿的病情选择合适的保髋手术方式，如股骨近端截骨术、骨盆截骨术等。

3.术中注意事项

严格遵守无菌操作原则，减少手术感染的发生。

仔细操作，避免损伤周围的血管、神经等重要结构。在进行截骨手术时，要准确掌握截骨的位置和角