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内伤发热中医诊疗方案

一、疾病范围

内伤发热是指因脏腑气血阴阳失调、郁遏或亏乏所致的发热，起病缓，病程长，热势或高或低，时作时止，常伴头晕乏力、自汗盗汗、情绪不宁、饮食减少等，无表证，无实邪外袭。相当于现代医学功能性低热、慢性感染、肿瘤、风湿免疫病、内分泌及自主神经功能紊乱等。

二、诊断要点

1.主症：发热持续或反复，体温多在37.3～38.5℃，或仅自觉烦热，无恶寒，无表证。

2.兼症：

气虚：神疲乏力，气短懒言，自汗，动则热甚；

血虚：面色萎黄，唇甲色淡，心悸失眠；

阴虚：五心烦热，颧红盗汗，口干咽燥；

阳虚：畏寒肢冷，腰膝酸软，热而欲近衣；

气郁：胸胁胀痛，情绪抑郁，热随情绪波动；

血瘀：刺痛固定，肌肤甲错，月经色暗块多；

湿热：身热不扬，汗黏胸闷，苔黄腻；

痰热：发热伴咳嗽痰黄，苔黄腻，脉滑数。

3.舌脉：气虚舌淡胖脉弱；血虚舌淡脉细；阴虚舌红少苔脉细数；阳虚舌淡暗脉沉细；气郁舌暗红脉弦；血瘀舌紫暗脉涩；湿热舌红苔黄腻脉滑数；痰热舌红苔黄腻脉滑。

4.辅助检查：血常规、尿常规、胸片、超声、风湿免疫、肿瘤标志物、甲功、激素水平、结核菌素、骨髓穿刺等，排除外感、感染、肿瘤、免疫等器质性病变。

三、鉴别思路

1.外感发热：起病急，伴恶寒、头身痛、鼻塞流涕、苔薄白或黄、脉浮。

2.实热证：高热烦渴，便秘尿赤，舌红苔黄厚，脉洪大，多由外感六淫、里实积滞所致。

3.药物热：有明确用药史，停药后热退。

4.月经周期性发热：与月经周期同步，基础体温呈双相。

5.功能性低热：各项检查阴性，与情绪、劳累相关。

四、治疗总则

虚者补之：益气、养血、滋阴、温阳；

实者泻之：疏肝、活血、化痰、利湿；

郁者达之：调气解郁，和营泄热；

久则和之：调和阴阳，兼顾脾胃，防虚虚实实。

五、证候论治

1.气虚发热证

证候：上午或劳累后发热，热势低，自汗恶风，神疲乏力，气短懒言，易感冒，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉弱。

治法：益气健脾，甘温除热。

方药：补中益气汤加减

炙黄芪30g，党参20g，白术10g，陈皮10g，升麻6g，柴胡6g，当归10g，炙甘草6g，青蒿10g（后下），白薇10g，地骨皮15g。

加减：汗多加浮小麦30g、五味子6g；恶风加桂枝10g、白芍15g。

2.血虚发热证

证候：低热缠绵，午后或夜晚明显，面白唇淡，心悸失眠，目干涩，舌淡，脉细弱。

治法：养血清热，补益心肝。

方药：当归补血汤合四物汤加味

炙黄芪30g，当归15g，熟地黄15g，白芍15g，川芎6g，阿胶10g（烊化），地骨皮15g，银柴胡10g，牡丹皮10g，酸枣仁15g。

加减：失眠加夜交藤30g、柏子仁10g；目涩加枸杞子15g、菊花10g。

3.阴虚发热证

证候：午后或夜间发热，五心烦热，颧红盗汗，口干咽燥，尿黄便干，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴清热，降火除蒸。

方药：清骨散加减

银柴胡10g，胡黄连6g，秦艽10g，鳖甲20g（先煎），地骨皮15g，青蒿10g（后下），知母10g，生地黄15g，麦冬15g，五味子6g。

加减：盗汗加浮小麦30g、煅牡蛎30g；咽痛加玄参15g、麦冬15g。

4.阳虚发热证（格阳、戴阳）

证候：身热而欲近衣，面红如妆，下肢畏寒，小便清长，大便溏薄，舌淡暗苔白润，脉沉细或浮大无根。

治法：温补肾阳，引火归原。

方药：金匮肾气丸加减

制附子12g（先煎），肉桂6g（后下），熟地黄15g，山茱萸10g，山药30g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮10g，牛膝10g，五味子6g，龙骨30g（先煎）。

加减：面赤加童便一小杯（冲服）；便溏加炮姜10g、白术10g。

5.气郁发热证

证候：身热心烦，与情绪波动相关，胸胁胀痛，善太息，口苦咽干，舌暗红苔薄黄，脉弦数。

治法：疏肝解郁，清热除烦。

方药：丹栀逍遥散加减

柴胡10g，当归10g，白芍15g，白术10g，茯苓15g，薄荷6g（后下），牡丹皮10g，栀子10g，郁金10g，香附10g，青蒿10g（后下），地骨皮15g。

加减：失眠加酸枣仁15g、夜交藤30g；月经不调加丹参15g、益母草15g。

6.瘀血发热证

证候：午后或夜间发热，刺痛固定，肌肤甲错，面色晦暗，月经色暗块多，舌紫暗或有瘀斑，脉涩。

治法：活血化瘀，和营除热。

方药：血府逐瘀汤加减