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痰饮中医诊疗方案

一、疾病范围

痰饮是指体内水液运化失常，停聚为痰为饮，以咳喘、胸闷、脘痞、呕吐清水、眩晕、心悸、浮肿、肠鸣漉漉等为主症的一类病证。依据停留部位分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，相当于现代医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、结核性胸膜炎、心力衰竭、胃肠功能紊乱、内耳眩晕症、甲状腺功能减退等出现痰饮证候者。

二、诊断要点

1.主症

痰饮：胸胁支满，心下痞闷，呕吐清水痰涎，肠鸣漉漉，形体消瘦。

悬饮：咳唾胸胁引痛，短气不得卧，呼吸受限。

溢饮：四肢沉重、浮肿，恶风无汗，关节酸痛。

支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，痰多色白泡沫，遇寒即发。

2.舌脉

常见舌苔白滑或白腻，脉弦、滑、沉、紧；久则舌淡胖有齿痕，脉濡缓或沉细。

3.辅助检查

胸部X线或CT、B超探查胸腔积液、心电图、BNP、肺功能、血常规、甲功、胃镜等，明确基础疾病并评估程度。

三、鉴别思路

痰饮需与风水、湿阻、肺胀、喘证、心悸、水肿、眩晕等鉴别：

风水以眼睑浮肿、恶风发热为主；湿阻以肢体困重、苔腻为主，无显著咳喘；肺胀以喘咳日久、桶状胸、动则加剧为主；心悸以心中悸动不安为主；水肿以下肢浮肿为主，可伴蛋白尿；眩晕以旋转感为主，无咳吐痰涎。

四、治疗总则

仲景立“病痰饮者，当以温药和之”为纲，总则：温阳化饮，健脾利水，宣肺降逆，理气化痰。

发作期：急则治标，以温化寒饮、泻肺逐水、降逆平喘为主；

缓解期：缓则治本，以健脾温肾、固本化饮为主；

虚实夹杂：权衡轻重，攻补兼施；

全程注意：忌食生冷肥甘，避风寒，节劳逸，调情志。

五、常见证候论治

1.脾阳不足痰饮内停

证候：胸胁支满，胃脘痞闷，呕吐清水，肠鸣漉漉，纳呆便溏，畏寒肢冷，舌淡胖苔白滑，脉沉细滑。

治法：温脾化饮，理气和中。

方药：苓桂术甘汤加味

茯苓30g，桂枝12g，白术15g，炙甘草6g，厚朴10g，陈皮10g，法半夏10g，生姜10g，党参15g。

加减：呕甚加吴茱萸3g、丁香3g；脘冷痛加干姜10g、花椒6g；便溏加炒扁豆30g、山药30g。

2.饮停胸胁悬饮证

证候：咳唾引胸胁痛，呼吸、转侧痛剧，短气息促，苔白腻，脉沉弦或弦滑。

治法：泻肺逐饮，理气止痛。

方药：十枣汤加减（体实者）或葶苈大枣泻肺汤（体虚者）

控涎丹缓攻：甘遂3g（面煨），大戟3g（醋制），白芥子10g，大枣10枚，研末为丸，晨起空腹枣汤送服1.5g，得下利为度，隔3～5日再服；

葶苈子15g，大枣12枚，桑白皮15g，杏仁10g，白前10g，紫苏子10g，瓜蒌皮15g，郁金10g。

加减：胸水多合用茯苓30g、泽泻15g；胁痛加延胡索10g、丝瓜络10g。

3.饮溢四肢溢饮证

证候：四肢沉重浮肿，按之没指，恶风无汗，关节酸痛，或咳喘痰白，苔白滑，脉浮紧。

治法：宣肺发汗，温化水饮。

方药：小青龙汤加味

麻黄10g，桂枝10g，细辛3g，干姜6g，白芍15g，法半夏10g，五味子6g，炙甘草6g，茯苓30g，泽泻15g，防己10g。

加减：浮肿甚加生姜皮10g、大腹皮15g；喘甚加葶苈子10g、紫苏子10g；汗出恶风去麻黄，加白术15g、黄芪30g。

4.寒饮伏肺支饮证

证候：咳逆喘满，不得平卧，痰稀白有泡沫，遇寒即发，胸闷如塞，苔白滑，脉弦紧。

治法：温肺化饮，降逆平喘。

方药：小青龙汤合苓甘五味姜辛汤

麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，细辛3g，五味子10g，茯苓20g，炙甘草6g，法半夏10g，紫苏子10g，厚朴10g，杏仁10g。

加减：饮郁化热烦躁加石膏30g（先煎）；浮肿加车前子15g（包煎）、泽泻15g；阳虚汗出去麻黄，加附子10g（先煎）、补骨脂10g。

5.肾阳虚弱水泛为饮

证候：喘促气短，动则尤甚，咳唾白色泡沫痰，腰膝酸冷，面浮肢肿，尿少，舌淡暗苔白润，脉沉细。

治法：温肾助阳，化气行水。

方药：真武汤加味

制附子15g（先煎），白术15g，茯苓30g，白芍15g，生姜10g，肉桂6g（后下），补骨脂10g，车前子15g（包煎），牛膝10g，党参15g，黄芪30g。

加减：心悸加桂枝10g、炙甘草10g；浮肿甚加泽泻15g、猪苓15g；喘甚加葶苈子10g、紫苏子10g。

6.痰郁化热饮热互结

证候：咳喘胸闷，痰黄黏稠，或兼身热，口干口苦，烦躁，尿黄，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化痰，逐饮降逆。