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老年多器官功能衰退护理查房记录

一、疾病介绍

老年多器官功能衰退是指老年人随着年龄增长，机体各器官功能逐渐下降，多个器官系统同时或先后出现功能减退甚至衰竭的一种临床综合征。其发生与衰老导致的组织结构退行性变、生理功能减退、慢性疾病累积以及应激等因素密切相关。常见受累器官包括心、肺、肾、脑、消化等系统，临床表现复杂多样，治疗和护理难度较大，严重影响老年人的生活质量和生存率。

二、病史简介

患者张某，男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促2周，加重1天”入院。

患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍片，平时血糖波动在7.0-9.0mmol/L之间。10年前曾因急性心肌梗死行PCI治疗，术后长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片。

入院前2周，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，伴有活动后气促，休息后可缓解，未予重视。1天前上述症状加重，静息状态下仍有气促，伴双下肢水肿，遂来我院就诊。

入院查体：T36.5℃，P92次/分，R24次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率92次/分，律不齐，可闻及期前收缩，每分钟3-4次。双下肢凹陷性水肿，程度为++。

辅助检查：血常规示白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞72%；血糖8.8mmol/L；肾功能检查示血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；心电图示窦性心律，频发室性期前收缩，ST-T段改变；胸部CT示双肺纹理增多、紊乱，双肺散在炎症浸润影，心影增大。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志清楚，但精神状态较差，自理能力部分缺陷，日常生活如穿衣、洗漱等需协助完成。营养状况中等，近1周进食量较前减少约1/3，饮食以低盐、低脂、糖尿病饮食为主。睡眠质量差，夜间因气促易醒，平均睡眠时间约4-5小时。

（二）各系统评估

呼吸系统：患者仍有咳嗽，咳痰量较入院时略有减少，为白色黏痰，不易咳出。呼吸频率22次/分，口唇轻度发绀，双肺仍可闻及少量湿啰音。血氧饱和度在未吸氧状态下为90%-92%，吸氧2L/min时为95%-97%。

循环系统：心率88次/分，律不齐，期前收缩较前减少，每分钟1-2次。血压波动在140-150/80-85mmHg之间。双下肢水肿较入院时减轻，现为+。

泌尿系统：每日尿量约800-1000ml，尿色淡黄，尿常规检查示尿蛋白（+）。

消化系统：食欲较差，进食量少，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。大便1次/2-3天，质软，无便秘或稀便。

神经系统：神志清楚，定向力、记忆力尚可，无嗜睡、烦躁等精神症状。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完整，无压疮、皮疹等情况，弹性较差。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部感染、肺功能减退有关，表现为气促、口唇发绀、血氧饱和度降低。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关，表现为咳嗽、咳痰，痰液不易咳出。

活动无耐力：与心功能减退、缺氧有关，表现为活动后气促加重，自理能力下降。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、进食量减少有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、水肿有关。

潜在并发症：心律失常加重、心力衰竭、肾功能进一步恶化等。

五、护理措施

气体交换受损的护理：给予持续低流量吸氧，2L/min，密切监测血氧饱和度，维持在95%以上。保持病室空气流通，温湿度适宜。协助患者取半卧位或坐位，以减轻呼吸困难。遵医嘱应用抗感染、平喘药物，观察药物疗效及不良反应。

清理呼吸道无效的护理：鼓励患者有效咳嗽，指导其进行深呼吸后用力咳嗽，以排出痰液。每日定时协助患者翻身、拍背，促进痰液松动。遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液，便于咳出。必要时使用吸痰器吸痰，保持呼吸道通畅。

活动无耐力的护理：根据患者的耐受程度，制定合理的活动计划。协助患者进行床上肢体活动，如屈伸四肢，逐渐过渡到床边坐起、站立等。活动过程中密切观察患者的反应，如出现气促、心悸等症状，立即停止活动并休息。

营养失调的护理：与营养师沟通，制定个性化的饮食方案，保证营养均衡。鼓励患者少食多餐，选择易消化、高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜等。监测患者的体重变化，每周测量1次。

皮肤完整性的护理：保持床单位清洁、干燥、平整，定时协助患者翻身，每2小时1次，避免局部皮肤长期受压。观察水肿部位皮肤的颜色、温度、弹性，避免摩擦、碰撞。指导患者穿宽松、柔软的衣物。

潜在并发症的预防与护理：密切监测心率、心律、血压、呼吸等生命体征变化，每4小时测量