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老年临终患者舒适护理护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房的患者张某所患疾病为晚期肺癌。肺癌是一种源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，晚期肺癌患者病情通常较为严重，癌细胞已发生转移，患者会出现明显的咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、疼痛等症状，生活质量受到极大影响。此时治疗的重点已不再是根治疾病，而是通过舒适护理，减轻患者的痛苦，提高其生存质量，让患者在生命的最后阶段能够相对舒适、有尊严地度过。

二、病史简介

患者张某，男性，78岁。于5年前被诊断为肺癌，确诊时已处于中晚期。既往有高血压病史10年，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。2年前因肺癌病情进展，出现骨转移，开始接受化疗及靶向治疗，但治疗效果不佳。近3个月来，患者咳嗽、咳痰症状加重，伴有呼吸困难，且出现明显的癌性疼痛，疼痛评分维持在6-8分（数字评分法）。近1周，患者精神状态较差，食欲明显下降，进食量较前减少约70%，睡眠质量差，夜间因疼痛和呼吸困难频繁醒来，每日睡眠时间仅3-4小时。

患者于3天前因呼吸困难加重入院，入院时体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg。血气分析显示：动脉血氧分压65mmHg，动脉血二氧化碳分压45mmHg。胸部CT检查提示：肺部肿瘤较前明显增大，双肺多发转移灶，伴胸腔积液。

三、护理评估

生理评估：患者目前神志清楚，但精神萎靡。体温36.3℃，脉搏95次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。呼吸方面，患者存在明显的呼吸困难，呈端坐呼吸，口唇轻度发绀，双肺可闻及散在湿啰音。咳嗽频繁，咳白色黏痰，量较多，不易咳出。疼痛方面，患者主诉右侧胸背部持续性疼痛，疼痛评分7分，影响睡眠和日常活动。进食量极少，每日仅摄入少量流质食物，体重较入院前下降2kg。大小便方面，患者尿量减少，每日约800ml，大便3天未解。

心理评估：患者情绪低落，对治疗失去信心，存在焦虑和恐惧心理。常常沉默寡言，不愿与人交流，偶尔会出现情绪激动、烦躁的情况，对家属的关心表现出抵触情绪。

社会支持评估：患者家属对其照顾较为精心，但因患者病情严重，家属也存在较大的心理压力，对患者的护理知识了解不够全面，在应对患者的疼痛和情绪问题时常常感到力不从心。

四、护理问题

疼痛：与癌细胞转移侵犯胸背部组织有关，患者疼痛评分7分，影响睡眠和日常生活。

呼吸困难：与肺部肿瘤增大、胸腔积液及肺转移有关，患者呼吸频率加快，出现端坐呼吸。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、进食量减少有关，患者体重下降明显。

睡眠形态紊乱：与疼痛、呼吸困难有关，患者每日睡眠时间短，睡眠质量差。

焦虑与恐惧：与疾病晚期、担心死亡有关，患者情绪低落，不愿与人交流。

潜在并发症：压疮，与患者活动减少、长期卧床有关；肺部感染，与咳嗽、咳痰无力，痰液积聚有关。

五、护理措施

疼痛护理：遵医嘱给予吗啡缓释片口服，每12小时一次，每次30mg，同时根据患者疼痛评分调整用药剂量。当患者疼痛评分超过7分时，临时给予吗啡注射液皮下注射。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，记录疼痛评分变化。同时，采用非药物镇痛方法，如舒适的体位、轻柔的按摩、听舒缓的音乐等，分散患者的注意力，减轻疼痛感受。

呼吸护理：给予患者持续低流量吸氧，氧流量2L/min，监测血氧饱和度，维持在90%-92%。协助患者取半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。定期协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，必要时给予吸痰。遵医嘱使用平喘、化痰药物，观察药物疗效及不良反应。

营养支持：根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食方案，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、肉汤等。少量多餐，每次进食量不宜过多，避免引起腹胀、呕吐。若患者进食困难，遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等营养物质，维持患者的营养需求。

睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房内光线柔和、温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%）。减少夜间不必要的操作和干扰，尽量集中进行治疗和护理。在患者睡前协助其进行放松活动，如温水泡脚、听轻柔的音乐等，促进睡眠。若患者因疼痛影响睡眠，及时给予止痛药物；因呼吸困难影响睡眠，调整吸氧流量和体位。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，给予情感支持和安慰。向患者和家属讲解疾病的相关知识和临终关怀的意义，帮助他们正确认识死亡，减轻心理负担。鼓励家属多陪伴患者，给予患者亲情关怀，让患者感受到家庭的温暖。邀请心理医生进行会诊，为患者提供专业的心理疏导。

并发症预防：定期协助患者翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受压。保持患者皮肤清洁干