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先天性肛门闭锁术后护理查房记录

一、疾病介绍

先天性肛门闭锁是一种常见的先天性消化道畸形，主要表现为新生儿出生后无肛门开口，粪便无法正常排出。该病的发生与胚胎发育过程中肛门直肠部发育异常有关，若不及时治疗，会导致肠梗阻、肠穿孔等严重并发症，影响患儿的生命健康。手术是治疗先天性肛门闭锁的主要方法，术后护理对于患儿的康复至关重要，直接关系到手术效果和患儿的预后。

二、病史简介

患者张某，男，出生后24小时因“无胎便排出”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg。入院查体：肛门区未见正常肛门开口，仅有一浅凹，哭闹时局部无膨出。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波。行腹部B超及倒立位X线检查，诊断为先天性肛门闭锁（中低位）。入院后第2天在全麻下行肛门成形术，手术过程顺利，术后返回病房。

术后第1天，患儿生命体征平稳，体温36.8℃，心率130次/分，呼吸32次/分，血压75/45mmHg。胃肠减压引流出少量淡黄色液体，尿量正常。术后第3天，患儿开始进少量母乳，无呕吐、腹胀等不适。术后第5天，拆除肛门部敷料，可见人工肛门开口通畅，有少量稀便排出。

三、护理评估

一般状况：患儿神志清楚，精神状态良好，哭声响亮。体温37.0℃，心率125次/分，呼吸30次/分。皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性良好。

伤口情况：肛门成形术切口位于会阴部，长约2cm，切口敷料干燥，无渗血、渗液。周围皮肤无红肿、硬结，触之患儿无明显哭闹。

排便情况：术后第5天开始有少量稀便排出，每日3-4次，排便时患儿无明显痛苦表情，粪便颜色为黄色，质地稀软。

饮食情况：目前已过渡到全母乳喂养，每次哺乳量约60ml，每3小时一次，患儿吸吮有力，无呕吐、腹胀。

心理状态：患儿因年龄较小，暂无明显心理问题，但家长因担心患儿病情及预后，存在焦虑情绪。

四、护理问题

排便异常：与手术创伤、肛门功能尚未完全恢复有关。

潜在感染风险：与手术切口存在、粪便污染有关。

家长焦虑：与对疾病预后不了解、担心患儿康复有关。

营养摄入不足风险：与术后进食量可能不足有关。

五、护理措施

排便护理：密切观察患儿排便情况，记录排便次数、量、颜色及性状。每次排便后及时用温水清洗肛门周围皮肤，并用柔软的毛巾轻轻擦干，保持皮肤清洁干燥，避免粪便刺激引起皮肤炎症。指导家长正确使用纸尿裤，避免纸尿裤过紧压迫伤口。

伤口护理：每日观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。如有渗血、渗液，及时更换敷料。遵医嘱局部涂抹抗生素软膏，预防感染。避免患儿抓挠伤口，必要时使用约束带约束患儿双手。

心理护理：与家长进行充分沟通，向家长介绍疾病的相关知识、手术情况及术后康复过程，减轻家长的焦虑情绪。鼓励家长参与患儿的护理过程，增强家长的信心。

营养支持：指导家长合理喂养，保证患儿充足的营养摄入。观察患儿的进食情况、体重变化及生长发育情况，如有异常及时报告医生。

六、总结与医嘱

总结

患儿张某先天性肛门闭锁术后恢复情况良好，生命体征平稳，伤口无感染迹象，已开始正常排便，母乳喂养顺利。家长焦虑情绪较前缓解，对患儿的护理知识有了一定的了解。但仍需继续加强术后护理，密切观察患儿病情变化，确保患儿顺利康复。

医嘱

继续母乳喂养，按需哺乳，保证患儿营养摄入。

保持肛门周围皮肤清洁干燥，每次排便后及时清洗并涂抹护臀膏。

注意观察伤口情况，如出现伤口红肿、渗液、出血等异常情况，及时就诊。

定期复查，术后1周、2周、1个月、3个月到医院复查，评估肛门功能恢复情况。

指导家长进行肛门功能训练，术后2周开始，每日用手指轻轻扩张肛门，每次5-10分钟，每日2-3次，以促进肛门功能恢复。