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手术前讨记录

患者王XX，女，56岁，住院号2023-外-0876，因“反复上腹痛3月，加重伴呕吐1周”于2023年8月15日收入胃肠外科。今日（8月20日）15:00，由主任医师李XX主持，副主任医师张XX、主治医师陈XX、住院医师赵XX、麻醉科医师周XX、手术室护士长高XX及责任护士吴XX参与，针对患者手术方案及围手术期管理进行讨论，记录如下：

一、病史摘要

患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间断性，餐后1-2小时加重，伴腹胀、反酸，自服“奥美拉唑”后症状可缓解，未系统诊治。1周前腹痛加重，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样物质，每日呕吐2-3次，无呕血、黑便。近1月体重下降约5kg（原体重62kg）。既往有“高血压病”5年，规律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”3年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、肝炎、结核病史；无药物、食物过敏史；无手术、外伤史；月经史：50岁绝经，育1子，体健。

查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神清，慢性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

辅助检查：血常规：Hb112g/L（正常120-150g/L），WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；生化：ALB32g/L（正常35-55g/L），ALT28U/L，AST25U/L，Cr78μmol/L，空腹血糖6.5mmol/L；肿瘤标志物：CEA12.6ng/mL（正常0-5ng/mL），CA19-9287U/mL（正常0-37U/mL）；胃镜（8月16日）：胃窦小弯侧见一溃疡型肿物，大小约4.5cm×3.0cm，边界不清，表面覆污秽苔，质脆易出血，取活检5块；病理（8月18日）：（胃窦）腺癌（中分化），浸润至黏膜下层；腹部增强CT（8月17日）：胃窦部胃壁增厚，最厚处约1.8cm，增强扫描呈不均匀强化，周围脂肪间隙模糊，可见短毛刺征；肝、胰、脾未见明显转移灶；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结；胸部CT未见肺转移。

二、术前诊断

1.胃窦腺癌（cT1bN0M0，AJCC第8版，ⅠB期？需结合术中探查）

2.高血压病（2级，中危）

3.2型糖尿病

三、手术指征

1.病理确诊为胃窦腺癌，病变位于胃窦小弯侧，直径约4.5cm，浸润至黏膜下层（根据胃镜病理），但CT提示周围脂肪间隙模糊、短毛刺征，可能存在深层浸润或微转移（需术中冰冻确认）；

2.患者有明确上腹痛、呕吐症状，保守治疗（抑酸、护胃）效果不佳，且体重持续下降，提示肿瘤进展；

3.患者年龄56岁，心、肺、肝、肾等重要器官功能可耐受手术（心超：LVEF65%，未见节段性运动异常；肺功能：FEV1/FVC78%，MVV85%预计值）；

4.无远处转移证据（胸、腹CT未见转移灶），肿瘤局部可切除。

四、拟行手术方案

手术名称：腹腔镜下远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫）+毕Ⅱ式胃空肠吻合术（备选：BillrothⅠ式吻合或Roux-en-Y吻合）

手术步骤：

1.建立气腹，压力维持在12-14mmHg，取脐下10mm观察孔，左、右锁骨中线肋缘下5mm操作孔，剑突下10mm主操作孔；

2.探查腹腔：重点观察肝表面、腹膜、盆腔有无转移结节，胃周淋巴结肿大情况（重点贲门右、胃大弯、幽门上/下、胃左动脉旁），确认肿瘤浸润深度及与周围组织（十二指肠、胰腺）的关系；

3.游离胃大弯：自结肠中血管弓上方分离大网膜，沿胃网膜右血管走行清扫第4sb、4d组淋巴结，离断胃网膜右动静脉；

4.游离胃小弯：沿肝下缘分离小网膜，清扫第1、3组淋巴结，离断胃右动静脉；

5.处理胃左血管：打开肝胃韧带，暴露胃左动脉起始部，清扫第7组淋巴结，离断胃左动静脉（注意保护迷走神经肝支）；

6.确定切除范围：近端切缘距肿瘤上缘≥5cm（经胃管注入亚甲蓝标记），远端切缘距幽门≥3cm，离断十二指肠（使用腔镜切割闭合器）；

7.切除胃体：沿预定切线离断胃体，移除标本（经左下腹小切口取出，标本袋保护）；

8.淋巴结清扫：继续清扫第8a、9、11p组淋巴结（沿腹腔干、肝总动脉、脾动脉干）；

9.消化道重建：采用毕Ⅱ式吻合（胃残端与空肠近端端侧吻合），吻合口直径约3-4cm，检查吻合口血运及张力；

10.止血、冲洗腹腔，放置腹腔