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医院知情同意书-妇科肿瘤化疗知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________住院号：__________床号：__________

经系统检查及病理诊断，您目前明确诊断为：__________（如卵巢高级别浆液性癌ⅢC期/宫颈鳞状细胞癌ⅡB期/子宫内膜样腺癌ⅢA期等，需根据实际病情填写）。结合您的肿瘤分期、病理类型、分子生物学特征及全身状况，经多学科讨论（MDT），目前推荐的主要治疗方案为化学药物治疗（以下简称“化疗”）。为充分保障您的知情权与选择权，现就化疗相关事项向您详细说明如下：

一、疾病现状与化疗目的

您的肿瘤目前处于__________（如局部晚期/术后辅助/复发转移等）阶段。根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）妇科肿瘤诊疗指南》及国际NCCN指南，化疗在此阶段的核心作用包括：

1.初始治疗：对于无法直接手术的局部晚期患者（如宫颈ⅡB期），通过新辅助化疗缩小肿瘤体积，提高手术切除率；

2.术后辅助：针对手术已完整切除肿瘤但存在高危因素（如淋巴结转移、深肌层浸润、脉管癌栓等）的患者，杀灭残余微小病灶，降低复发风险；

3.晚期/复发治疗：通过化疗控制肿瘤生长、缓解症状（如腹痛、腹胀、异常出血）、延长生存期并改善生活质量。

经评估，您目前无化疗绝对禁忌证（如严重骨髓抑制、心/肝/肾功能衰竭、未控制的感染等），化疗是现阶段最符合您病情的治疗选择。

二、拟实施的化疗方案

根据您的病理类型（如卵巢癌/宫颈癌/子宫内膜癌）、分子标志物（如BRCA突变状态、PD-L1表达）及既往治疗史，本次拟采用__________方案（如TC方案：紫杉醇175mg/m2d1+卡铂AUC5d1，每3周重复；或TP方案：紫杉醇135mg/m2d1+顺铂75mg/m2d1，每3周重复；需根据实际方案填写）。具体细节如下：

-药物组成：__________（如紫杉醇注射液、卡铂注射液）；

-给药方式：__________（如静脉滴注/腹腔灌注/动脉介入，需注明具体途径）；

-剂量计算：基于您的体表面积（BSA）__________m2，紫杉醇剂量为__________mg，卡铂剂量为AUC__________（需附具体计算过程）；

-周期安排：计划实施__________周期（如6周期），每周期间隔__________天（如21天），具体需根据治疗反应及不良反应调整；

-预处理措施：为预防过敏反应（如紫杉醇），化疗前需提前12小时及6小时口服地塞米松__________mg，化疗前30分钟静脉注射苯海拉明__________mg及雷尼替丁__________mg；

-支持治疗：常规联合止吐方案（如帕洛诺司琼0.25mg静脉注射d1+阿瑞匹坦125mg口服d1）、护胃（奥美拉唑40mg静脉注射d1）及水化利尿（如顺铂方案需每日补液2000-3000ml，保持尿量＞1500ml/日）。

三、化疗可能出现的风险与并发症

化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对增殖活跃的正常细胞（如骨髓造血细胞、胃肠道黏膜细胞、毛囊细胞等）产生毒性作用。尽管我们将采取规范的预处理及支持治疗，但仍可能出现以下不良反应（按发生频率及严重程度排序）：

（一）骨髓抑制（最常见，发生率＞80%）

表现为白细胞/中性粒细胞减少、血小板减少及贫血，具体分级及处理如下：

-白细胞/中性粒细胞减少：多发生于化疗后7-14天（最低点为d10-12）。Ⅰ-Ⅱ级（中性粒细胞1.0-1.9×10?/L）可能无明显症状；Ⅲ-Ⅳ级（＜1.0×10?/L）可出现发热（粒细胞缺乏性发热）、感染（肺炎、败血症等），严重时可危及生命。处理：Ⅲ级以上需皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）150-300μg/日，直至中性粒细胞＞1.5×10?/L；合并发热时需立即经验性使用广谱抗生素。

-血小板减少：多发生于化疗后10-14天。Ⅰ-Ⅱ级（50-99×10?/L）可能表现为皮肤瘀点、牙龈出血；Ⅲ-Ⅳ级（＜50×10?/L）可出现消化道出血（呕血、黑便）、鼻出血、颅内出血（头痛、意识障碍）。处理：Ⅲ级以上需皮下注射重组人白介素-11（IL-11）3mg/日或血小板生成素（TPO）15000U/日；＜20×10?/L或有出血倾向时需输注血小板。

-贫血：多为慢性过程，表现为乏力、头晕、心悸。处理：血红蛋白＜80g/L或症状明显时需输注红细胞；轻度贫血可口服铁剂（如多糖铁复合物）或皮下注射促红细胞生成素（EPO）。

（二）胃肠道反应（发生率60%-90%）

-恶心呕吐：急性呕吐（化疗后24小时内）多由5-羟色胺（5-HT）释放引起，延迟