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精神分裂症长期护理查房记录

一、疾病介绍

精神分裂症是一组病因未明的重性精神病，多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中会出现认知功能的损害。病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但有的患者经过药物治疗与心理干预后可保持痊愈或基本痊愈状态。长期护理对于精神分裂症患者的病情稳定、功能恢复以及提高生活质量具有重要意义。

二、病史简介

患者张某，男，38岁，因“反复出现言语、行为异常10年，加重1个月”于10年前首次入院，诊断为精神分裂症。10年来，患者病情反复发作，多次住院治疗，出院后因未规律服药等原因，病情控制不佳。

此次入院前1个月，患者无明显诱因下病情加重，表现为凭空闻声，听到有人议论自己，说自己坏话，有时还会与听到的声音对骂；认为周围人都在监视自己，一举一动都被人关注，因而不愿意出门，甚至在家中也时常躲藏在角落；行为紊乱，有时无故摔东西，夜间不眠，来回踱步，进食不规律，体重在1个月内下降了3kg。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高170cm，体重55kg。神经系统检查未见明显异常。精神检查：意识清楚，接触被动，问答尚切题，存在言语性幻听、被害妄想，情感反应不协调，意志活动减退，无自知力。

辅助检查：血常规：白细胞计数5.6×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数200×10?/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

三、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：患者近1个月进食不规律，食欲较差，体重下降3kg，目前体重55kg，BMI为19.0，处于正常偏低范围。皮肤弹性尚可，无明显脱水征。

睡眠情况：患者近1个月夜间不眠，平均每日睡眠时间约2-3小时，入睡困难，易醒，睡眠质量差。

排泄功能：大小便基本正常，无便秘、尿潴留等情况。

自理能力：患者日常生活自理能力下降，洗漱、更衣等需督促，有时不愿自行完成。

（二）心理社会功能评估

认知功能：患者存在言语性幻听、被害妄想，对周围环境的感知存在偏差，注意力不集中，记忆力尚可，对自身疾病无认知，无自知力。

情绪状态：情感反应不协调，有时表现为无故愤怒、激动，有时又显得淡漠、迟钝。

人际关系：因被害妄想，患者不愿与他人交流，拒绝亲友探视，与医护人员交流也较为被动，人际关系紧张。

社会功能：患者已无法正常工作，近1个月几乎不出门，社会功能严重受损。

（三）用药情况评估

患者既往曾服用利培酮、奥氮平、喹硫平等药物，均因自行停药导致病情复发。目前入院后给予利培酮口服液治疗，初始剂量1mg/日，3天后加至2mg/日，目前已服用1周，患者无明显药物不良反应，如锥体外系反应、嗜睡、体重增加等。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、进食不规律有关。

睡眠形态紊乱：与精神症状（幻听、妄想）有关。

有暴力行为的危险：与幻听、被害妄想导致情绪激动有关。

社交孤立：与被害妄想、不愿与人交流有关。

不依从治疗：与无自知力、对疾病认识不足有关。

自理能力缺陷：与意志活动减退有关。

五、护理措施

（一）营养支持护理

为患者制定合理的饮食计划，保证每日营养摄入，如每日摄入适量的蛋白质、碳水化合物、维生素等。

创造良好的进食环境，保持餐厅安静、整洁，鼓励患者与其他患者共同进餐，以提高食欲。

密切观察患者进食情况，记录进食量，对于进食困难的患者，给予协助或鼻饲饮食。

定期监测患者体重变化，每周测量一次体重，及时调整饮食计划。

（二）睡眠护理

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜、光线柔和，减少夜间噪音。

帮助患者建立规律的作息时间，白天适当安排活动，避免午睡时间过长，晚上按时上床睡觉。

睡前避免患者饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可给予温水泡脚、听轻柔音乐等放松措施，促进睡眠。

密切观察患者睡眠情况，记录睡眠时间和质量，对于严重失眠的患者，遵医嘱给予镇静催眠药物，并观察药物疗效和不良反应。

（三）安全护理

密切观察患者情绪变化，对于出现愤怒、激动等情绪的患者，及时进行干预，转移其注意力，避免发生暴力行为。

加强病室安全管理，清除病室内的危险物品，如刀具、玻璃制品等，防止患者伤人或自伤。

对于有暴力倾向的患者，安排专人看护，必要时采取约束措施，并向患者解释约束的目的和必要性，取得患者的配合。

定期对患者进行风险评估，根据