黑热病肝脾肿大护理查房记录.docxVIP

黑热病肝脾肿大护理查房记录

一、疾病介绍

黑热病是由杜氏利什曼原虫引起、经白蛉传播的慢性地方性传染病。其主要病理变化为巨噬细胞增生，浆细胞明显增多，常导致肝、脾、淋巴结肿大，其中脾肿大最为常见，也是黑热病的主要体征之一。患者通常会出现长期不规则发热、乏力、消瘦、贫血、出血倾向等症状，严重时可因肝肾功能衰竭等并发症危及生命。黑热病在我国主要流行于长江以北地区，近年来由于人口流动等因素，病例分布也发生了一些变化。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，农民，因“反复发热伴乏力、腹胀2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现发热，体温波动在38.5-39.5℃之间，呈不规则热型，伴有全身乏力、食欲减退，同时自觉腹胀，右侧腹部尤为明显，偶有轻微腹痛，无恶心、呕吐、腹泻等症状。发病以来，患者体重下降约5kg。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。居住于黑热病流行区边缘，家中有养犬史，近期有被白蛉叮咬史。

入院查体：体温39.0℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点，右侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，直径约0.5-1.0cm，质软，活动度可，无压痛。心肺检查未见明显异常。腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，肝肋下3cm，质中，边缘钝，有轻压痛；脾肋下8cm，质硬，边缘清楚，无明显压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数2.5×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，红细胞计数3.0×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板计数80×10?/L。血清白蛋白25g/L，球蛋白40g/L，白球比0.625。骨髓穿刺涂片检查发现利什曼原虫无鞭毛体，确诊为黑热病。

三、护理评估

健康史：患者居住环境存在黑热病传播风险，有被白蛉叮咬史，符合黑热病的流行病学特点。既往无特殊疾病史，本次发病持续2月余，病情逐渐加重。

身体状况

全身状况：体温39.0℃，仍有发热，精神状态较差，乏力明显，体重下降明显，存在贫血表现（面色苍白、血红蛋白85g/L）。

腹部情况：腹胀明显，肝肋下3cm，质中，有轻压痛；脾肋下8cm，质硬。腹部无明显压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规提示白细胞、红细胞、血小板均降低，出现“三系减少”；血清白蛋白降低，球蛋白升高，白球比倒置，提示肝功能受损。

心理社会状况：患者因疾病反复、身体不适以及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪。家庭经济状况一般，担心治疗费用问题，家属对疾病护理知识了解较少，存在一定的护理压力。

自理能力：由于乏力、腹胀等症状，患者部分日常生活自理能力下降，如穿衣、洗漱等动作完成较为吃力。

四、护理问题

体温过高：与杜氏利什曼原虫感染引起的炎症反应有关，患者目前体温39.0℃。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、消化吸收功能下降以及疾病消耗增加有关，患者体重下降5kg，血清白蛋白降低。

有感染的风险：与白细胞减少、机体免疫力下降有关，白细胞计数2.5×10?/L。

焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后及治疗费用有关。

活动无耐力：与贫血、发热、乏力有关。

知识缺乏：患者及家属对黑热病的病因、传播途径、治疗及护理知识了解不足。

五、护理措施

体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温波动情况。

当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮肤。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。

遵医嘱给予退热药物，并观察用药后的疗效及不良反应。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。

营养支持护理

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜和水果等。

指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，以减轻胃肠道负担。

对于食欲极差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。

定期监测患者的体重、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

预防感染的护理

保持病房环境清洁，定期进行空气消毒，每日开窗通风2-3次，每次30分钟以上。

严格执行无菌操作，各项护理操作前后洗手，避免交叉感染。

指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，勤换衣物，避免皮肤破损。

观察患者有无感染迹象，如咳嗽、咳痰、尿痛、皮肤红肿等，发现异常及时报告医生。

心理护理

主动与患者及家属沟通，倾听他们的诉说，了解其焦虑的原因，并给予针对性的心理疏导。

向患者及家属介绍黑热病的相关知识、治疗方法及预后情况，让他们对疾病有正确的认识，增强治疗信心。

鼓励家属给予患者