挥发性物质滥用护理查房记录.docxVIP

挥发性物质滥用护理查房记录

一、疾病介绍

挥发性物质滥用是指反复吸入挥发性有机溶剂或化学物质，以达到精神兴奋或欣快目的的一种物质使用障碍。常见的挥发性物质包括汽油、胶水、油漆、稀释剂、天那水等。这些物质通过呼吸道进入人体后，会迅速作用于中枢神经系统，产生类似酒精或其他精神活性物质的效应，如兴奋、幻觉、意识模糊等。长期滥用会对人体多个系统造成严重损害，包括中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统等，可能导致认知功能下降、心律失常、肺炎、肝肾功能损害等，甚至危及生命。同时，滥用行为还可能引发一系列社会问题，如家庭矛盾、违法犯罪等。

二、病史简介

患者张某，男性，32岁，因“反复吸入汽油10年，精神异常、肢体震颤3天”入院。患者10年前无明显诱因开始吸入汽油，初始时每周1-2次，每次吸入少量，吸入后自觉心情愉悦、精神兴奋。随着时间推移，吸入频率逐渐增加，近3年几乎每日吸入，每次吸入量约50-100ml。3天前，患者家人发现其精神萎靡，出现言语混乱、幻觉，称“看到地上有小虫子在爬”，同时伴有双手不自主震颤，活动时加重，休息后稍缓解，无发热、咳嗽、呕吐等症状。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“挥发性物质滥用”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，有10年挥发性物质（汽油）滥用史。家族史：父母体健，无精神疾病及物质滥用史。

入院时查体：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。神志尚清，但精神萎靡，问答不切题，存在幻觉。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双手可见不自主震颤，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞35%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶65U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶55U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值5-21μmol/L）。肾功能：肌酐80μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L）。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，均在正常范围。头颅CT未见明显异常。脑电图示轻度异常，可见弥漫性慢波。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者呼吸频率20次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，目前无呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。但长期吸入汽油可能对呼吸道黏膜造成刺激和损伤，需密切观察呼吸情况。

心血管系统：心率92次/分，律齐，血压130/85mmHg。挥发性物质可能影响心血管系统，需监测心率、血压变化，警惕心律失常等并发症。

消化系统：患者腹平软，无压痛、反跳痛，食欲尚可。肝功能检查显示谷丙转氨酶和谷草转氨酶轻度升高，提示可能存在肝细胞损伤，需关注患者饮食情况及有无腹痛、腹胀等不适。

神经系统：患者存在精神异常，如言语混乱、幻觉，双手不自主震颤。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑电图示轻度异常，需观察患者意识状态、精神症状及震颤情况有无改善或加重。

营养状况：患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2，营养状况尚可。但长期滥用物质可能影响食欲和营养吸收，需评估患者饮食摄入情况。

（二）心理社会评估

心理状态：患者入院后情绪不稳定，时而烦躁，时而沉默寡言，对治疗存在抵触情绪，不配合护理操作。可能因长期滥用物质导致心理依赖，对戒断存在恐惧和不安。

社会支持系统：患者与家人关系紧张，家人对其滥用行为感到失望和无奈，但此次仍陪同入院，希望患者能彻底戒断。患者无固定职业，社交圈子较窄，主要交往对象也有类似物质滥用行为。

四、护理问题

急性意识障碍：与挥发性物质对中枢神经系统的抑制和损伤有关，患者存在言语混乱、幻觉等表现。

有受伤的风险：与肢体震颤、幻觉有关，患者可能因震颤导致跌倒，或在幻觉影响下做出危险行为。

肝功能受损的风险：与长期吸入挥发性物质对肝细胞的损害有关，患者谷丙转氨酶和谷草转氨酶已出现轻度升高。

焦虑：与戒断反应、对治疗效果不确定有关，患者情绪不稳定，对治疗有抵触情绪。

知识缺乏：与对挥发性物质滥用的危害及戒断方法不了解有关，患者持续滥用物质，未认识到其严重后果。

五、护理措施

（一）安全护理

提供安静、舒