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混合型营养不良护理查房记录

一、疾病介绍

混合型营养不良是一种同时存在蛋白质能量营养不良和多种维生素、矿物质缺乏的营养代谢障碍性疾病。其发病机制复杂，多由长期饮食摄入不足、慢性疾病消耗、消化吸收功能障碍等多种因素共同作用导致。患者不仅存在能量和蛋白质储备的耗竭，还常伴有铁、锌、维生素B族、维生素C、维生素D等多种营养素的缺乏，进而引发机体免疫功能下降、器官功能损害、生长发育迟缓等一系列问题，严重影响患者的生活质量和预后。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“进行性消瘦、乏力6月余，加重伴双下肢水肿1周”入院。

患者6月前无明显诱因出现体重逐渐下降，伴全身乏力，活动耐力降低，偶有头晕、心慌，未予重视。近1周上述症状加重，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，伴食欲差，进食量较前减少约1/2，每日仅摄入少量粥类及咸菜，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻。

既往有慢性萎缩性胃炎病史5年，长期存在消化不良症状。否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，身高170cm，体重45kg，体重指数（BMI）15.6kg/m2，明显低于正常范围（18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜苍白、干燥，弹性差，毛发干枯易脱落。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压3秒后恢复。

三、护理评估

（一）营养状况评估

膳食摄入情况：患者近1周每日主食摄入量约100g，以粥类为主，几乎无肉类、蛋类、蔬菜、水果摄入，蛋白质及维生素、矿物质摄入严重不足。

人体测量：身高170cm，体重45kg，BMI15.6kg/m2，三头肌皮褶厚度10mm（正常男性12.5mm），上臂围22cm（正常男性25.3cm），提示蛋白质和脂肪储备不足。

实验室检查：血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），血清前白蛋白100mg/L（正常200-400mg/L），总淋巴细胞计数1.2×10?/L（正常1.5-3.0×10?/L），血红蛋白85g/L（正常120-160g/L），血清铁6.5μmol/L（正常11-30μmol/L），血清锌70μmol/L（正常76.5-170μmol/L），维生素B??150pg/ml（正常200-900pg/ml），维生素D12ng/ml（正常20-50ng/ml），各项指标均提示存在明显的蛋白质缺乏及多种维生素、矿物质缺乏。

（二）功能状态评估

患者日常生活自理能力评分（ADL）60分，属于中度依赖，无法独立完成穿衣、洗漱等日常活动，活动后易出现心慌、气短。

（三）心理状态评估

患者因病情迁延、身体不适，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心，不愿与人交流。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与长期饮食摄入不足、慢性疾病消耗、消化吸收功能障碍有关。

活动无耐力：与营养不良导致的能量储备不足、贫血有关。

有皮肤完整性受损的风险：与皮肤干燥、弹性差、水肿有关。

焦虑：与病情严重、对治疗缺乏信心有关。

知识缺乏：缺乏关于混合型营养不良的饮食调理、治疗相关知识。

五、护理措施

（一）营养支持护理

饮食指导：根据患者的病情和饮食习惯，制定个性化的饮食计划。初始阶段给予易消化、高蛋白、高维生素、高热量的流质饮食，如蛋花汤、牛奶、鱼汤等，每日5-6餐，少量多餐，避免加重胃肠道负担。随着患者消化功能的改善，逐渐过渡到半流质饮食和软食，增加瘦肉、鸡蛋、豆制品、新鲜蔬菜和水果的摄入，保证每日蛋白质摄入量达到1.2-1.5g/kg体重，总热量达到30-35kcal/kg体重。

营养制剂补充：遵医嘱给予肠内营养制剂，如短肽型肠内营养粉，每日分3-4次冲服，以补充蛋白质、能量及多种营养素。对于经口摄入仍不足者，配合静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等。

监测营养指标：定期监测患者的体重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标，每周1-2次，根据指标变化调整营养支持方案。

（二）活动与休息护理

合理安排活动与休息：根据患者的活动耐力情况，制定循序渐进的活动计划。初始阶段以卧床休息为主，协助患者进行床上肢体活动，如翻身、屈伸四肢等，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。随着体力的恢复，逐渐增加活动量，如床边坐起、站立、缓慢行走等，每次活动时间以患者不感到疲劳为宜。

监测活动耐力：活动过程中密切观察患者的生命体征变化，如心率、呼吸、血压等，若出现心慌